1. Concepto y urgencia
La artritis infecciosa o séptica se define como la inflamación del espacio articular producida por distintos agentes infecciosos. Es un cuadro grave que requiere reconocimiento, diagnóstico y tratamiento urgente para evitar secuelas residuales y la destrucción del cartílago.
El dato que define la urgencia. El daño cartilaginoso es intenso: pueden perderse el 40% de los glucosaminoglucanos en las primeras 48 horas de infección.
Enlazado con lo visto en Parte I.2, esto es irreversible: el cartílago adulto es avascular y carece de capacidad de reparación efectiva. Los glucosaminoglucanos son los que retienen agua y le dan al cartílago su capacidad de amortiguar; perdidos, la matriz se desestructura y el resultado final es una artrosis postinfecciosa en una articulación que puede pertenecer a un niño de 5 años. Por eso la artritis séptica no se "estudia y se ve mañana": se punza hoy.
2. Etiología y vías
| Agente | Frecuencia |
|---|---|
| Staphylococcus aureus | 55% de los casos no gonocócicos, y el más frecuente en todos los grupos etarios |
| Streptococcus spp. | 27% |
| Neisseria gonorrhoeae | En adolescentes y adultos jóvenes |
Vías de contaminación:
- Diseminación hematógena — la mayoría.
- Invasión directa: posquirúrgica (incluida la artroscopia), posinyección intraarticular, o postraumatismo penetrante.
- Por contigüidad: pos-osteomielitis — el mecanismo del lactante y de las metáfisis intracapsulares (Parte V.1).
2.1 Factores de riesgo
| Grupo | Detalle |
|---|---|
| Enfermedad articular previa | Artritis reumatoidea — el 15% de los pacientes con artritis séptica tiene AR, siendo una enfermedad predisponente. También lupus eritematoso sistémico y artrosis |
| Inmunodepresión | Uso de esteroides, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, otros estados de inmunodepresión |
| Otros | Infecciones extraarticulares preexistentes (p. ej. endocarditis infecciosa), traumatismos cerrados o penetrantes, adicción a drogas intravenosas |
| Procedimientos | Aunque es rara, la posibilidad de infección existe al realizar una punción articular |
La trampa de la artritis reumatoidea. Un paciente con AR conocida que consulta por una articulación caliente, dolorosa e hinchada tiene el diagnóstico "obvio" de brote de su enfermedad de base — y es exactamente el paciente en el que más frecuentemente se pasa por alto una artritis séptica: tiene una articulación previamente dañada, suele estar bajo corticoides o inmunosupresores, y su cuadro inflamatorio de fondo enmascara la fiebre y los reactantes. La regla: ante una monoartritis aguda en un paciente con AR, se punza. Un brote no se confunde con una infección si se mira el líquido.
3. Clasificación
Según el mecanismo fisiopatológico y los microorganismos causantes:
- No gonocócica: hematógena, por contigüidad o por invasión directa.
- Gonocócica.
4. Manifestaciones clínicas
- Síntomas comunes: el 90% de los pacientes padece dolor, limitación del movimiento de la articulación afectada y fiebre o historia de episodios febriles.
- Signos locales: evidencias de flogosis local, inflamación importante y signos de derrame articular — hallazgo del "choque rotuliano" en la rodilla (ver Parte II.3).
- Localizaciones frecuentes: rodilla, cadera, hombro, muñecas, tobillos y codos. La cadera es una localización a tener en cuenta en niños con fiebre, irritabilidad y flexión/abducción de la pierna.
4.1 La actitud antálgica y por qué es la que es
El dolor intenso obliga al paciente a colocar la articulación en posición de máxima capacidad volumétrica (la de menor tensión capsular):
- Cadera: abducción, flexión y rotación externa.
- Rodilla: flexión de 20–30°.
Es pura física, y por eso es un signo confiable. La cápsula articular tiene un volumen máximo que depende de la posición. Cuando la articulación se llena de pus, la presión intraarticular sube y estimula los receptores capsulares; el paciente busca —sin saberlo— la posición en la que la cápsula contiene más volumen con menos tensión. En la cadera esa posición es flexión-abducción-rotación externa; en la rodilla, unos 20-30° de flexión.
Consecuencia clínica: un niño febril con la cadera espontáneamente colocada en flexión, abducción y rotación externa, que llora ante cualquier intento de movilizarla, tiene una articulación llena hasta demostrar lo contrario. Y consecuencia terapéutica: nunca debe enyesarse la articulación afectada, porque la inmovilización rígida en una posición fija impide esa acomodación y, sobre todo, priva al cartílago de la movilización que necesita para nutrirse.
4.2 Artritis gonocócica
Puede presentarse de dos formas: como artritis monoarticular, o como enfermedad sistémica con la tríada de poliartralgia migratriz, tenosinovitis y dermatitis pustular. Hay que sospecharla en adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos.
5. Diagnóstico
5.1 Laboratorio
Leucocitosis y VSG elevada son hallazgos usuales, así como la PCR cuantitativa. Los tiempos importan para interpretarlos:
- La PCR se eleva en las primeras 8 horas.
- La VSG, en 3 a 5 días.
Es decir: en un cuadro de 12 horas de evolución, una VSG normal no descarta nada.
5.2 Artrocentesis — el método de elección
El estudio del líquido articular es el método diagnóstico de elección.
| Parámetro | Hallazgo en artritis séptica |
|---|---|
| Aspecto | Turbio o purulento |
| Recuento celular | Leucocitos >50.000/mm³, con más del 90% de neutrófilos, es muy sugestivo |
| Bioquímica | Glucosa baja: menor del 50% de la glucemia o menos de 40 mg/dL |
| Tinción de Gram | Positiva en el 50–75% |
| Cultivo | Positivo en el 80–100%, si no hubo antibióticos previos |
| Hemocultivos | Positivos en más del 50% de los casos |
5.3 Cómo se lee un líquido sinovial: la tabla comparativa
| Tipo | Aspecto | Leucocitos/mm³ | PMN | Ejemplos |
|---|---|---|---|---|
| Normal | Transparente, viscoso | <200 | <25% | — |
| No inflamatorio | Amarillo, viscoso | <2.000 | <25% | Artrosis, sinovitis transitoria (ver Parte IV.6) |
| Inflamatorio | Amarillo turbio | 2.000–50.000 | >50% | AR, gota, espondiloartritis |
| Séptico | Turbio o purulento | >50.000 | >90% | Artritis séptica |
| Hemorrágico | Sanguinolento | Variable | Variable | Hemartros traumático (rotura de LCA, fractura osteocondral) |
Complementar siempre con búsqueda de cristales: los de urato monosódico (gota) pueden dar recuentos altísimos y simular una infección. Un dato importante: gota e infección pueden coexistir, así que encontrar cristales no autoriza a suspender el cultivo.
5.4 Criterios de Kocher (cadera dolorosa del niño)
Sirven para estimar la probabilidad de artritis séptica frente a una sinovitis transitoria en un niño con cadera dolorosa. Los cuatro criterios:
- Fiebre >38,5 °C
- Imposibilidad de cargar peso sobre el miembro
- VSG >40 mm/h
- Leucocitosis >12.000/mm³
A mayor número de criterios presentes, mayor probabilidad de artritis séptica —con los cuatro, la probabilidad supera el 90%—. Son una herramienta de orientación: no reemplazan a la artrocentesis, que sigue siendo el método diagnóstico de elección.
5.5 Imágenes
Radiografía simple: en fases iniciales muestra inflamación de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular (por el derrame, con distensión de las sombras capsulares). La destrucción del cartílago —estrechez del espacio— es un signo tardío, es decir, ya llegó tarde. La ecografía es el método más rápido para confirmar derrame y guiar la punción, sobre todo en la cadera del niño.
6. Tratamiento
6.1 Drenaje articular
| Técnica | Indicación |
|---|---|
| Artroscopia | Procedimiento de elección: permite lavado, aspirado bajo visión y eliminación de bridas |
| Artrocentesis (punciones repetidas) | Puede ser suficiente en articulaciones accesibles, repitiéndose diariamente hasta 5 a 7 punciones |
| Artrotomía | Articulaciones de difícil acceso o la cadera, especialmente en niños |
La cadera del niño merece una nota aparte: por ser profunda, de difícil punción repetida, y por el riesgo de necrosis de la cabeza femoral que implica la hipertensión intraarticular sostenida, es la indicación clásica de artrotomía urgente.
6.2 Antibioticoterapia
- Empírica de amplio espectro cubriendo S. aureus, por vía parenteral (IV) durante al menos 7 días.
- Se mantiene IV hasta que desaparezcan la fiebre y los signos agudos, y luego se pasa a vía oral, completando un total de 4 a 8 semanas.
Regla de oro compartida con la osteomielitis: tomar las muestras (artrocentesis y hemocultivos) antes de la primera dosis, porque el cultivo es positivo en el 80-100% solo si no hubo antibióticos previos.
6.3 Terapia física
Reposo en la fase inicial, seguido de movilización pasiva asistida, que favorece la nutrición del cartílago y la distribución del antibiótico. Nunca debe enyesarse la articulación afectada.
7. Casos clínicos
Caso 1. Un niño de 4 años llega a la guardia con fiebre de 39 °C, irritable, con el miembro inferior derecho espontáneamente en flexión, abducción y rotación externa. Llora ante cualquier intento de movilizar la cadera y no apoya el pie. Laboratorio: leucocitos 18.000/mm³, VSG 55 mm/h, PCR 140 mg/L. La radiografía de cadera muestra "leve aumento del espacio articular, sin lesiones óseas".
¿Cuántos criterios de Kocher cumple y cuál es la conducta?
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Cumple los cuatro criterios de Kocher: fiebre >38,5 °C, imposibilidad de cargar peso, VSG >40 mm/h y leucocitosis >12.000/mm³. Con los cuatro presentes, la probabilidad de artritis séptica de cadera supera el 90%.
Todo lo demás concuerda: la cadera es una localización a tener en cuenta en niños con fiebre, irritabilidad y flexión/abducción de la pierna, y la actitud espontánea en flexión-abducción-rotación externa es la posición de máxima capacidad volumétrica que adopta una cadera llena a presión. La radiografía con ensanchamiento del espacio articular es el hallazgo inicial esperable —el estrechamiento por destrucción cartilaginosa sería un signo tardío—.
Conducta, en este orden:
- Ecografía para confirmar el derrame y guiar la punción, y artrocentesis — el método diagnóstico de elección. Se espera líquido turbio o purulento, >50.000 leucocitos/mm³ con >90% de neutrófilos y glucosa <40 mg/dL. Enviar a Gram (positivo en 50-75%) y cultivo (80-100% si no hubo antibióticos).
- Hemocultivos (positivos en >50%) antes de la primera dosis de antibiótico.
- Drenaje quirúrgico urgente: en la cadera del niño la técnica indicada es la artrotomía, por ser una articulación profunda, de difícil acceso para punciones repetidas.
- Antibiótico empírico IV de amplio espectro cubriendo S. aureus —el agente más frecuente en todos los grupos etarios— por al menos 7 días IV, luego oral hasta completar 4 a 8 semanas.
- Reposo inicial y luego movilización pasiva asistida. No enyesar.
La urgencia no es retórica: se pierde el 40% de los glucosaminoglucanos en las primeras 48 horas, y en la cadera se suma el riesgo de necrosis avascular por hipertensión intraarticular.
Caso 2. Una mujer de 58 años con artritis reumatoidea de larga data, en tratamiento con metotrexato y meprednisona, consulta por dolor e hinchazón de la rodilla izquierda de 3 días. Está afebril. El reumatólogo interpreta un brote y le indica aumentar la dosis de corticoide. Vuelve a las 72 horas peor, con choque rotuliano franco y la rodilla en 25° de flexión que no tolera extender.
¿Qué se pasó por alto?
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Una artritis séptica sobre una articulación reumatoidea, y el error fue tratarla sin puncionarla.
La paciente tiene todos los factores de riesgo del capítulo: artritis reumatoidea —el 15% de los pacientes con artritis séptica tiene AR, que es enfermedad predisponente por el daño articular previo—, e inmunodepresión por corticoides y metotrexato. Precisamente la inmunosupresión explica que esté afebril: la ausencia de fiebre no descarta infección en un paciente inmunodeprimido, y de hecho el 10% de las artritis sépticas cursa sin fiebre.
Dos signos deberían haber activado la sospecha: el choque rotuliano, que indica derrame franco, y la rodilla mantenida en 20-30° de flexión — la posición de máxima capacidad volumétrica, exactamente la que adopta una articulación llena a presión. Y aumentar el corticoide es lo peor que se puede hacer si hay infección.
Conducta correcta desde el inicio: ante una monoartritis aguda en un paciente con AR, se punza. La artrocentesis es el método diagnóstico de elección y distingue en minutos un brote (líquido inflamatorio: 2.000-50.000 leucocitos, >50% PMN) de una infección (líquido séptico: >50.000 leucocitos, >90% neutrófilos, glucosa <40 mg/dL, aspecto turbio o purulento). Se piden además Gram, cultivo, cristales —porque gota e infección pueden coexistir— y hemocultivos.
Ahora, con 6 días de evolución, corresponde drenaje por artroscopia —el procedimiento de elección en la rodilla, que permite lavado, aspirado bajo visión y eliminación de bridas—, antibioticoterapia IV empírica anti-estafilocócica y luego oral hasta 4-8 semanas, y movilización pasiva asistida sin enyesar. El pronóstico funcional ya está comprometido por el retraso.
8. Puntos clave
- Artritis séptica = inflamación del espacio articular por agentes infecciosos. Emergencia: se pierde el 40% de los glucosaminoglucanos en las primeras 48 h.
- S. aureus: 55% de las no gonocócicas y el más frecuente en todos los grupos etarios. Streptococcus 27%. N. gonorrhoeae en adolescentes y adultos jóvenes.
- Vías: hematógena (la mayoría), invasión directa (cirugía, artroscopia, infiltración, trauma penetrante) y contigüidad (pos-osteomielitis).
- Factores: AR (15% de los pacientes con AS), LES, artrosis; corticoides, diabetes, IRC; endocarditis, UDVP. La punción articular misma puede infectar.
- Clínica: 90% con dolor, limitación y fiebre. Flogosis y derrame (choque rotuliano). Localizaciones: rodilla, cadera, hombro, muñeca, tobillo, codo.
- Posición de máxima capacidad volumétrica: cadera en flexión-abducción-rotación externa; rodilla en flexión de 20-30°.
- Gonocócica: monoarticular o sistémica con poliartralgia migratriz + tenosinovitis + dermatitis pustular.
- Laboratorio: PCR se eleva a las 8 horas; VSG en 3-5 días.
- Artrocentesis = método diagnóstico de elección. Séptico: turbio/purulento, >50.000 leucocitos/mm³ con >90% PMN, glucosa <50% de la glucemia o <40 mg/dL. Gram + en 50-75%, cultivo + en 80-100% sin ATB previos, hemocultivos + en >50%.
- Líquido no inflamatorio <2.000 (artrosis, sinovitis transitoria) · inflamatorio 2.000-50.000 (AR, gota) · séptico >50.000.
- Criterios de Kocher: fiebre >38,5 °C · no puede cargar peso · VSG >40 mm/h · leucocitos >12.000/mm³.
- Radiografía: inicial con partes blandas inflamadas y ensanchamiento del espacio; el estrechamiento es tardío.
- Drenaje: artroscopia de elección · artrocentesis diaria hasta 5-7 punciones en articulaciones accesibles · artrotomía en la cadera, sobre todo del niño.
- ATB: empírico de amplio espectro anti-S. aureus, IV al menos 7 días hasta que ceda la fiebre, luego oral, total 4 a 8 semanas. Muestras antes de la primera dosis.
- Reposo inicial y luego movilización pasiva asistida (nutre el cartílago y distribuye el antibiótico). Nunca enyesar la articulación afectada.