1. Concepto
La gonartrosis se caracteriza por el desgaste del cartílago articular. Se define como la resultante de fenómenos mecánicos y biológicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis y la degradación del cartílago y el hueso subcondral.
Es una enfermedad crónica y degenerativa que se manifiesta a través de modificaciones morfológicas, bioquímicas y biomecánicas de las células y de la matriz cartilaginosa, lo que resulta en reblandecimiento, fisuras y pérdida del cartílago articular.
2. Etiología y factores de riesgo
Dos tipos, según los factores predisponentes:
- Artrosis primaria o idiopática: sin causa aparente.
- Artrosis secundaria: con factores predisponentes identificables.
| Factor de riesgo | Detalle |
|---|---|
| Edad y sexo | Más frecuente en mujeres >50 años, tras la menopausia, por insuficiencia estrogénica |
| Obesidad | Sobrecarga mecánica directa y componente metabólico-inflamatorio |
| Desalineación | Genu varo (desviación hacia adentro, el más frecuente) o genu valgo (miembro en X). La malformación influye en la distribución de las cargas: el varo sobrecarga el compartimento medial; el valgo, el lateral |
| Traumáticos | Fracturas articulares, lesiones ligamentarias que causan inestabilidad (rotura del ligamento cruzado anterior) o la pérdida parcial o total del menisco (el más frecuente es el externo), que provoca incongruencia y sobrecarga |
| Debilidad muscular | Sobre todo del cuádriceps — es a la vez causa y consecuencia |
| Procesos inflamatorios o sistémicos | Infecciones, artritis inflamatorias, osteonecrosis, procesos sistémicos |
El círculo vicioso mecánico de la rodilla. A diferencia de la cadera, que es una enartrosis profunda y congruente, la rodilla es una articulación de superficie cuya estabilidad depende de ligamentos, meniscos y músculo. Eso la vuelve mucho más sensible al eje: una desviación en varo concentra toda la carga en el compartimento medial, ese compartimento se desgasta, el desgaste aumenta el varo, y el varo aumenta la carga. Es un bucle que se retroalimenta y explica por qué la osteotomía de realineamiento —que rompe el bucle— puede detener la enfermedad en un paciente joven, algo que ningún fármaco logra.
El mismo razonamiento explica dos indicaciones que parecen menores y no lo son: bajar de peso (cada kilo se multiplica varias veces en la rodilla durante la marcha) y fortalecer el cuádriceps (el músculo absorbe carga que de otro modo va al cartílago, y su atrofia por desuso acelera el deterioro).
3. Clasificación radiológica
Se basa en el grado de osteofitos y el estrechamiento articular (pinzamiento).
| Grado | Hallazgos |
|---|---|
| 1 | Disminución <50% del espacio femorotibial |
| 2 | Disminución entre 50 y 100% del espacio femorotibial |
| 3 | Línea articular cerrada con la cúpula articular subluxada <5 mm |
| 4 | Línea articular cerrada, afectación del compartimento lateral y cúpula articular subluxada >5 mm. Osteofitos grandes y claro pinzamiento o desaparición de la interlínea |
| 5 | Erosión ósea grave o subluxación >1 cm |
En la práctica también se usa la escala de Kellgren-Lawrence (0 a IV), que combina osteofitos, pinzamiento, esclerosis y deformidad del contorno óseo.
4. Manifestaciones clínicas
- Dolor de tipo mecánico: aparece con la actividad y el uso de la articulación y desaparece en reposo. Es intenso al iniciar el movimiento (posinercial) y cede a los pocos minutos. En estadios avanzados puede ser continuo, aparecer en reposo o tener exacerbación nocturna.
- Rigidez matutina de corta duración (<30 minutos). Con la evolución, la rigidez se hace constante y progresiva.
Los 30 minutos que separan la artrosis de la artritis reumatoidea. La rigidez matinal de la artrosis dura menos de 30 minutos y mejora con el movimiento inicial; la de la artritis reumatoidea dura más de una hora y se acompaña de compromiso poliarticular simétrico, reactantes de fase aguda elevados y factor reumatoideo positivo. Es una de las preguntas más repetidas y se responde con un solo dato del interrogatorio.
4.1 Examen físico
| Hallazgo | Detalle |
|---|---|
| Crepitación / ruidos articulares | Muy frecuentes con la movilización |
| Tumefacción | Puede haber derrame articular (hidrartrosis) u osteofitos palpables |
| Limitación del movimiento | Es frecuente la pérdida de flexión (~20°) y la pérdida de extensión (~10°), pudiendo hallarse la rodilla deformada en actitud de flexión de 10° |
| Deformidad e inestabilidad | Mal alineamiento, desgaste y neoformación ósea. Hay debilidad y atrofia de la musculatura periarticular |
4.2 Dos signos con nombre propio
- Signo rotuliano o del peloteo: evidencia el derrame intraarticular (equivale a la "tecla rotuliana" descrita en Parte II.3).
- Signo del cepillo (Strasser): crepitación o dolor al movilizar la rótula en sentido mediolateral o superoinferior, sugestivo de patología condral (condropatía rotuliana / artrosis femoropatelar).
5. Diagnóstico
Criterios clínicos: dolor de rodilla + edad >50 años + rigidez matutina <30 minutos + crepitación + dolor a la presión sobre los márgenes óseos.
5.1 Radiografía simple
Se solicitan proyecciones anteroposterior y lateral en carga y axial de rótulas (Merchant) a 30°. Los cuatro signos básicos:
- Disminución de la interlínea articular (pinzamiento) — mide indirectamente la lesión del cartílago.
- Osteofitos — proliferación ósea.
- Esclerosis del hueso subcondral en áreas de sobrecarga.
- Geodas o quistes subcondrales.
Por qué "en carga" no es un detalle. El pinzamiento articular mide el espesor del cartílago de manera indirecta — lo que se ve no es el cartílago sino el espacio entre los huesos. Con el paciente acostado, ese espacio se abre y la artrosis puede subestimarse o parecer inexistente. La radiografía en bipedestación y con carga reproduce la situación real de la articulación y es la única que permite graduar el pinzamiento con validez. Lo mismo vale para la axial de rótulas, que evalúa el compartimento femoropatelar, invisible en las otras dos proyecciones.
5.2 Otros estudios
- Resonancia magnética: la técnica no invasiva de elección para el diagnóstico de lesiones internas de la rodilla. Permite evaluar el estado del cartílago (adelgazamiento o fisuración), los meniscos y los ligamentos cruzados. También detecta osteonecrosis y microfracturas.
- Laboratorio: suele ser normal o con VSG aumentada. El líquido sinovial es más amarillo y menos viscoso que el normal y contiene menos de 2.000 leucocitos/mm³.
6. Diagnóstico diferencial
| Entidad | Cómo se diferencia |
|---|---|
| Artritis reumatoidea | No hay osteofitos; hay rarefacción difusa y pinzamiento articular temprano. Reactantes de fase aguda y factor reumatoideo positivos. Rigidez matinal >1 hora |
| Artritis séptica | Cuadro agudo con fiebre y flogosis. Se requiere artrocentesis, donde el líquido puede ser purulento (ver Parte V.2) |
| Patología referida | La gonalgia puede ser dolor referido de la cadera (coxartrosis) o de la columna lumbosacra, por la inervación compartida |
7. Tratamiento
7.1 Conservador — medidas no farmacológicas
- Pérdida de peso.
- Uso de bastones o andadores para favorecer la descarga y la distribución de cargas.
- Terapia física / rehabilitación: programas de fortalecimiento muscular (en especial el cuádriceps) y ejercicios aeróbicos.
7.2 Farmacológico
- Analgésicos y AINE: el paracetamol es de primera elección. Los AINE (incluidos los COX-2) se usan para la crisis dolorosa y por corto tiempo.
- SYSADOA (sulfato de glucosamina, condroitín sulfato): tratamiento sintomático de acción lenta.
7.3 Terapia intraarticular
- Corticoides: en pacientes con derrame o signos de inflamación activa.
- Ácido hialurónico (viscosuplementación): proporciona alivio del dolor con una duración de acción mayor que los corticoides (4 a 12 meses).
7.4 Quirúrgico
| Objetivo | Técnica | Indicación |
|---|---|---|
| Preservación articular (lesiones focales o artrosis incipiente) | Artroscopia | Lavado articular, desbridamiento y técnicas de reparación del cartílago |
| Microfracturas / perforaciones de Pridie | Creación de múltiples aberturas en el hueso subcondral para reclutar células madre, lo que produce tejido de reparación fibrocartilaginoso | |
| Osteotomía de alineamiento | Pacientes jóvenes (<50 años) con artrosis unicompartimental y deformidad angular (varo o valgo), para corregir el eje y descargar el compartimento dañado | |
| Sustitución articular (casos avanzados) | Artroplastia total de rodilla (ATR) | Pacientes mayores de 65 años con baja demanda funcional y grado avanzado de gonartrosis |
| Artroplastia unicompartimental | Gonartrosis unicompartimental avanzada, generalmente del compartimento medial, en pacientes seleccionados |
Por qué las microfracturas no "curan" el cartílago. El tejido que se obtiene al perforar el hueso subcondral y reclutar células madre es fibrocartílago, no cartílago hialino. El fibrocartílago rellena el defecto y alivia síntomas, pero su composición y sus propiedades mecánicas son inferiores: se desgasta antes. Es coherente con lo visto en Parte I.2 — el cartílago hialino adulto no tiene capacidad de reparación efectiva, y toda técnica de "reparación" en realidad produce un sustituto. De ahí que estas técnicas se reserven para lesiones focales en pacientes jóvenes, y no sirvan para una artrosis difusa.
8. Casos clínicos
Caso 1 — Dos pacientes, la misma radiografía. Dos personas con gonartrosis grado 3-4, unicompartimental medial y genu varo. La paciente A tiene 78 años, es sedentaria y camina distancias cortas dentro de su casa. El paciente B tiene 46 años, trabaja de albañil y no tiene otra comorbilidad.
¿Reciben la misma cirugía?
Ver resolución
No, y la razón es que la edad y la demanda funcional —no el grado radiográfico— definen la técnica.
Paciente A (78 años, baja demanda): cumple exactamente la indicación de la artroplastia total de rodilla: mayores de 65 años, con baja demanda funcional y grado avanzado de gonartrosis. La prótesis alivia el dolor de forma predecible y su vida útil supera holgadamente su expectativa de uso. Antes de operar, agotar lo conservador: descenso de peso, bastón, fortalecimiento de cuádriceps, paracetamol como primera línea, AINE solo en crisis y por corto tiempo, y eventualmente infiltración con corticoide si hay derrame o ácido hialurónico (4 a 12 meses de efecto).
Paciente B (46 años, alta demanda): es candidato a osteotomía de alineamiento, indicada precisamente en pacientes jóvenes (<50 años) con artrosis unicompartimental y deformidad angular, para corregir el eje y descargar el compartimento dañado. Colocarle una prótesis total a los 46 años, con trabajo de alta demanda, implica un desgaste acelerado y casi con certeza una o más cirugías de revisión —técnicamente más difíciles y con peores resultados—. La osteotomía interrumpe el círculo vicioso varo → sobrecarga medial → más varo, y puede posponer la prótesis muchos años.
La artroplastia unicompartimental queda como opción intermedia para pacientes seleccionados con enfermedad limitada al compartimento medial, típicamente de más edad que B pero con mejor función que A.
Caso 2. Una mujer de 58 años consulta por dolor de ambas rodillas de 3 años. Le cuesta arrancar a caminar por la mañana pero mejora en unos 15 minutos; el dolor reaparece al final del día y cede acostada. Al examen hay crepitación, genu varo bilateral y atrofia de cuádriceps. La radiografía en decúbito de rodilla derecha fue informada como "espacio articular conservado".
¿El informe descarta artrosis?
Ver resolución
No. El problema es la técnica de la radiografía: se hizo en decúbito, y la evaluación de la gonartrosis exige proyecciones anteroposterior y lateral en carga, más axial de rótulas (Merchant) a 30°. Sin carga, el espacio articular se abre y el pinzamiento —que mide indirectamente la lesión del cartílago— se subestima o desaparece. En una paciente con genu varo esto es especialmente engañoso, porque el compartimento medial solo se colapsa cuando el peso lo comprime.
La clínica, en cambio, cumple todos los criterios diagnósticos: dolor de rodilla, edad >50 años, rigidez matutina de menos de 30 minutos, crepitación y dolor a la presión sobre los márgenes óseos. El patrón del dolor es característicamente mecánico y posinercial: intenso al iniciar el movimiento, cede a los minutos, empeora con el uso y desaparece en reposo. Los factores de riesgo también están: mujer >50 años posmenopáusica (insuficiencia estrogénica), genu varo —la desalineación más frecuente, que sobrecarga el compartimento medial— y debilidad muscular con atrofia de cuádriceps.
Conducta: repetir la radiografía en carga con axial de rótulas. El laboratorio se pide para el diferencial (en la artrosis es normal o con VSG algo elevada; en la AR hay reactantes de fase aguda y factor reumatoideo positivos, sin osteofitos y con rarefacción difusa). Y empezar de inmediato lo que más impacto tiene y no depende de ninguna imagen: descenso de peso, fortalecimiento del cuádriceps y ejercicio aeróbico, con paracetamol como analgésico de primera elección.
9. Puntos clave
- Gonartrosis = principal causa de dolor de rodilla en >40 años. Desequilibrio entre síntesis y degradación del cartílago y el hueso subcondral → reblandecimiento, fisuras y pérdida del cartílago.
- Factores: mujer >50 años posmenopáusica, obesidad, desalineación (genu varo el más frecuente), traumáticos (fractura articular, rotura de LCA, meniscectomía — el externo es el más frecuente), debilidad muscular, procesos inflamatorios.
- Clasificación radiológica por osteofitos y pinzamiento: 1 <50% · 2 50-100% · 3 línea cerrada con subluxación <5 mm · 4 línea cerrada + compartimento lateral + subluxación >5 mm · 5 erosión grave o subluxación >1 cm.
- Dolor mecánico y posinercial; en estadios avanzados puede ser continuo o nocturno. Rigidez matutina <30 min (vs. >1 hora en la AR).
- Examen: crepitación, hidrartrosis, pérdida de ~20° de flexión y ~10° de extensión, actitud en flexión de 10°, atrofia periarticular.
- Signo del peloteo = derrame. Signo del cepillo (Strasser) = patología condral femoropatelar.
- Criterios clínicos: dolor + >50 años + rigidez <30 min + crepitación + dolor sobre márgenes óseos.
- Radiografía AP y lateral EN CARGA + axial de rótulas (Merchant) a 30°. Cuatro signos: pinzamiento, osteofitos, esclerosis subcondral y geodas.
- RM = técnica no invasiva de elección para lesiones internas (cartílago, meniscos, cruzados, osteonecrosis, microfracturas).
- Líquido sinovial artrósico: amarillo, menos viscoso, <2.000 leucocitos/mm³. Laboratorio normal o VSG elevada.
- Diferenciales: AR (sin osteofitos, rarefacción difusa, FR+), artritis séptica (fiebre, flogosis, artrocentesis), dolor referido de cadera o columna.
- Tratamiento: peso + bastón + fortalecimiento de cuádriceps → paracetamol de primera elección, AINE en crisis y corto tiempo, SYSADOA → intraarticular (corticoide si hay derrame; ácido hialurónico 4-12 meses) → cirugía.
- Cirugía: preservación (artroscopia, microfracturas de Pridie que dan fibrocartílago, osteotomía en <50 años con artrosis unicompartimental y deformidad angular) vs. sustitución (ATR en >65 años con baja demanda; unicompartimental en casos seleccionados, sobre todo mediales).