1. Los cinco pasos diagnósticos
La semiología de la columna vertebral comprende, en este orden: interrogatorio → examen físico → estudios por imágenes → exámenes de laboratorio → estudios anatomopatológicos. Los dos últimos solo se indican cuando los tres primeros orientan hacia una causa sistémica, infecciosa o tumoral.
2. Interrogatorio
Es el tiempo principal del diagnóstico. Deben precisarse el momento y las circunstancias de aparición de los síntomas, su evolución y los tratamientos efectuados. El paciente con afección de la columna consulta por alguno de estos cuatro motivos:
2.1 Dolor
Seis atributos a interrogar siempre:
- Localización — cervical, dorsal, lumbar, sacrococcígeo.
- Propagación — el dato que separa un dolor axial puro de una radiculopatía: si sigue un territorio metamérico definido (cara posterior del muslo y pierna hasta el pie en la ciática), es radicular; si es difuso y no supera la rodilla, es referido.
- Intensidad — cuantificar con escala analógica visual permite seguir la evolución.
- Qué lo provoca o exacerba — el dolor mecánico aumenta con la actividad y cede con el reposo; el dolor inflamatorio o nocturno que despierta al paciente y no cede en reposo es una bandera roja (tumor, infección).
- Qué lo calma — el alivio característico al sentarse o inclinarse hacia adelante ("signo del carrito de supermercado") orienta a estenosis de canal.
- Característica — punzante, quemante (el dolor quemante/urente con parestesias es neuropático).
2.2 Deformación
Se manifiesta como alteración de la forma del tronco, y puede deberse a dos causas distintas:
- Alteración de los ejes: el paciente refiere deformación en el plano frontal (escoliosis) o en el plano sagital (cifosis, lordosis).
- Alteración del volumen: la presencia de una tumoración a nivel del raquis, que puede deberse a un proceso neoplásico o a uno inflamatorio (absceso).
2.3 Alteraciones motoras
- Parálisis: paraplejía, cuadriplejía, hemiplejía, monoplejía.
- Paresias: debilidad de la función muscular.
- Contracturas musculares: por lo común antálgicas, como integrantes de un síndrome doloroso.
2.4 Alteraciones sensitivas
Anestesia (pérdida completa), parestesias (sensaciones anormales espontáneas: hormigueos) y disestesias (sensación desagradable ante un estímulo normal).
Banderas rojas del dolor de columna. Aunque el capítulo de lumbalgias las desarrolla (Parte III.1), el interrogatorio de cualquier dolor raquídeo debe buscar activamente: edad <20 o >50 años al inicio, antecedente de cáncer, pérdida de peso inexplicada, fiebre, inmunosupresión o adicción endovenosa, traumatismo significativo (o mínimo en un paciente osteoporótico), dolor nocturno o de reposo, déficit neurológico progresivo, y —la urgencia absoluta— anestesia en silla de montar con retención urinaria o incontinencia, que define el síndrome de cola de caballo.
3. Examen físico con el paciente de pie
3.1 Inspección
Se examina al paciente con vestimenta mínima, de modo que puedan apreciarse el tronco en su conjunto y los miembros superiores e inferiores en su totalidad. Se lo observa por detrás, de costado y por adelante, verificando si existe simetría del tronco o alguna deformación, y se evalúa la postura y su corrección voluntaria (una actitud escoliótica postural se corrige voluntariamente; una escoliosis estructurada, no).
Puntos de referencia por detrás:
- Nivel de los hombros y de las escápulas — alterado en las escoliosis de localización torácica alta.
- Simetría de las caderas — en las escoliosis lumbares se presentan con distinto nivel.
- Triángulo del talle — formado por la cara interna del brazo y el entrante de la cintura. Ambos triángulos deben ser iguales en la columna normal; su asimetría es uno de los signos más precoces de escoliosis.
- Plomada — se deja caer una plomada desde la apófisis espinosa de C7: en una columna equilibrada debe pasar por el pliegue interglúteo. Su desviación mide el desbalance del tronco.
De costado se aprecian las curvas del plano sagital: lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbosacra. Su exageración o su rectificación son hallazgos por sí mismos (la rectificación lumbar suele acompañar a la contractura antálgica).
3.2 Test de Adams (inclinación anterior)
Se le indica al paciente que se incline hacia adelante con las rodillas extendidas y las manos juntas, mientras el examinador lo observa desde atrás y desde adelante a la altura del tronco. En las columnas normales no se modifica la simetría del tronco. En presencia de una escoliosis estructurada se pone bien de manifiesto una giba paramediana, por protrusión de las costillas del lado de la convexidad de la curva, debido a la rotación vertebral concomitante.
Por qué la giba es el signo clave. La escoliosis verdadera no es una curva en un plano: es una deformidad tridimensional rígida, con torsión que compromete también el alineamiento sagital, de modo que el raquis asume la forma de una "escalera caracol". Esa rotación vertebral es la que arrastra las costillas y produce la giba. Por eso la maniobra de Adams distingue lo que la inspección estática no puede: una actitud escoliótica postural (columna flexible, por diferencia de longitud de miembros o desequilibrio pélvico, sin rotación → sin giba) de una escoliosis estructurada (rígida, con rotación → con giba). Si aparece giba, el paciente necesita espinograma.
3.3 Palpación
- Apófisis espinosas a todo lo largo de la columna: deben seguir una línea recta sin desviaciones. Un escalón palpable entre dos espinosas sugiere espondilolistesis.
- Masas musculares paravertebrales: buscar contracturas, puntos dolorosos y eventualmente tumoraciones.
- Abscesos: los abscesos calientes son de origen piógeno; los abscesos fríos son de naturaleza tuberculosa y su localización habitual es el triángulo de Petit (lumbar inferior).
- Región cervical: la palpación debe extenderse al cuello y a las regiones supraclaviculares, para descubrir procesos tumorales (vértice pulmonar —tumor de Pancoast—, ganglios).
- Abdomen: palpación abdominal obligatoria para descubrir procesos retroperitoneales, aneurisma de aorta abdominal y tumores de la cavidad abdominal, que pueden ser causa de dolores propagados a la región lumbar.
3.4 Percusión
La percusión a todo lo largo de la columna despierta dolor en la zona donde hay un proceso inflamatorio o neoplásico. Advertencia clásica: la percusión dolorosa en la zona renal (puñopercusión) debe hacer sospechar una alteración renal, no vertebral.
3.5 Movilidad
En la región cervical se indican movimientos de flexoextensión, rotación y lateralidad. En el resto del raquis, y preferentemente en la región lumbar, se exploran flexión, extensión, inclinaciones laterales y torsión. Rangos orientativos:
| Segmento | Flexión | Extensión | Lateralización | Rotación |
|---|---|---|---|---|
| Cervical | ~45° (mentón al esternón) | ~45–70° | ~45° a cada lado | ~70–80° a cada lado (el 50% ocurre en C1-C2) |
| Dorsal | Movilidad limitada por la caja torácica; se evalúa sobre todo la rotación | ~20° | ~35° | |
| Lumbar | ~60° (medir con Schöber, no con "dedos-suelo") | ~25° | ~25° a cada lado | ~30° (mayoritariamente dorsal) |
En presencia de un síndrome doloroso —que habitualmente se acompaña de contractura muscular— la movilidad está notoriamente disminuida. En la espondilitis anquilosante (espondilitis anquilopoyética), la movilidad está totalmente abolida.
Test de Schöber. Con el paciente de pie se marca la unión lumbosacra (línea entre ambas espinas ilíacas posterosuperiores) y un punto 10 cm por encima. Se pide flexión anterior máxima: la distancia debe aumentar al menos 5 cm (de 10 a ≥15 cm). Un incremento <4 cm indica rigidez lumbar y es uno de los criterios de sospecha de espondiloartritis. Es más reproducible que la distancia dedos-suelo, que depende de la flexibilidad isquiotibial y de la movilidad de cadera.
3.6 Marcha
Se observa la marcha y sus posibles alteraciones (cojera). El libro enumera cuatro causas:
- Dolor: obliga al paciente a acortar el tiempo de apoyo del miembro dolorido (marcha antálgica).
- Diferencia de longitud de los miembros inferiores: provoca inclinación de la pelvis hacia el lado más corto.
- Parálisis de grupos musculares, especialmente los vecinos al tronco.
- Rigideces articulares de cadera y rodilla.
Complementar con la marcha en talones (explora la dorsiflexión, raíz L5) y la marcha en puntas de pie (flexión plantar, raíz S1): son el tamizaje motor más rápido de una radiculopatía lumbar.
4. Examen con el paciente en decúbito supino
4.1 Medición de los miembros inferiores
Se toma la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el maléolo tibial — esa es la longitud real. La medición desde el ombligo al maléolo tibial da la longitud aparente, que incorpora la oblicuidad pélvica y las actitudes viciosas de la cadera.
Silberman advierte que esta medición está sujeta a error por el desplazamiento de los tegumentos sobre las estructuras óseas al apoyar la cinta métrica; la medición radiográfica (telemetría) es más exacta.
Real vs. aparente: para qué sirve la diferencia. Si real y aparente coinciden, el acortamiento es verdaderamente óseo (fractura consolidada en cabalgamiento, secuela de epifisiólisis, coxa vara). Si la longitud real es igual en ambos lados pero la aparente es distinta, el acortamiento es falso y se debe a una actitud viciosa: una cadera en aducción fija "acorta" el miembro, una en abducción fija lo "alarga". Distinguirlos cambia el tratamiento por completo — uno necesita alza o cirugía de alargamiento; el otro, corregir la contractura.
4.2 Examen neurológico básico
Se examinan los reflejos osteotendinosos, los cutaneoabdominales, la sensibilidad y la fuerza muscular. La abolición asimétrica de los reflejos cutaneoabdominales en un adolescente con escoliosis obliga a descartar siringomielia con resonancia.
4.3 Pulsos periféricos
Palpación de los pulsos de los miembros, para descartar alteraciones circulatorias periféricas — clave en el diagnóstico diferencial entre claudicación neurógena (por estenosis de canal, mejora al flexionar el tronco, pulsos presentes) y claudicación vascular (mejora con el simple reposo de pie, pulsos disminuidos o ausentes).
5. Maniobras de tensión radicular
| Maniobra | Cómo se hace | Qué explora | Positiva cuando |
|---|---|---|---|
| Lasègue | Decúbito supino; se eleva el miembro con la rodilla en extensión | Raíces L5 y S1 (nervio ciático) | Aparece dolor irradiado por el trayecto ciático entre los 30° y 60°. Dolor lumbar aislado o dolor por encima de 70° no es positivo |
| Bragard | En el ángulo en que aparece el dolor con Lasègue, se baja levemente el miembro y se hace dorsiflexión pasiva del pie | Confirma el origen radicular | Reaparece el dolor irradiado — descarta que el dolor sea de origen isquiotibial |
| Lasègue contralateral (cruzado) | Se eleva el miembro sano | Hernia discal voluminosa, habitualmente axilar | Reproduce el dolor en el miembro enfermo. Poco sensible pero muy específico |
| Wassermann (Lasègue invertido) | Decúbito prono; se extiende la cadera con la rodilla flexionada | Raíces L2, L3 y L4 (nervio femoral/crural) | Dolor en la cara anterior del muslo — orienta a hernia alta (L3-L4) |
| Signo del timbre | Presión digital paravertebral sobre el punto de emergencia radicular | Irritación radicular local | Desencadena dolor irradiado al territorio de la raíz |
| Spurling | Cervical: extensión + inclinación lateral hacia el lado sintomático + compresión axial | Radiculopatía cervical | Reproduce el dolor irradiado al miembro superior |
6. Exploración por raíces
Toda deformidad o dolor raquídeo con propagación obliga a localizar el nivel. Estas dos tablas son las que hay que tener memorizadas.
6.1 Raíces cervicales
| Raíz | Motor (músculo clave) | Sensibilidad | Reflejo |
|---|---|---|---|
| C5 | Deltoides — abducción del hombro; bíceps | Cara lateral del hombro y brazo | Bicipital |
| C6 | Bíceps y braquiorradial — flexión del codo; extensores de muñeca | Cara lateral del antebrazo, pulgar e índice | Estilorradial (braquiorradial) |
| C7 | Tríceps — extensión del codo; flexores de muñeca; extensores de los dedos | Dedo medio | Tricipital |
| C8 | Flexores profundos de los dedos; intrínsecos de la mano | Cara medial del antebrazo, anular y meñique | — |
| T1 | Interóseos — abducción y aducción de los dedos | Cara medial del brazo (banda axilar) | — |
6.2 Raíces lumbosacras
| Raíz | Motor (músculo clave) | Sensibilidad | Reflejo | Prueba de marcha |
|---|---|---|---|---|
| L2-L3 | Psoasilíaco (flexión de cadera), aductores | Cara anterior y medial del muslo | Aductor | — |
| L4 | Cuádriceps (extensión de rodilla); tibial anterior | Cara medial de la pierna y del pie hasta el maléolo interno | Rotuliano (patelar) | Dificultad para la marcha en talones |
| L5 | Extensor propio del hallux (EHL) — el más específico; extensor común de los dedos, glúteo medio | Cara lateral de la pierna y dorso del pie hasta el hallux | Ninguno — su normalidad no descarta la lesión | No puede caminar en talones (pie caído) |
| S1 | Tríceps sural (flexión plantar), peroneos, glúteo mayor | Borde lateral del pie y planta, talón | Aquíleo | No puede caminar en puntas de pie |
| S2-S4 | Esfínteres, músculos intrínsecos del pie | Región perineal "en silla de montar" | Bulbocavernoso, anal | — |
La trampa de L5. Es la raíz que se comprime con más frecuencia (hernia L4-L5) y la única sin reflejo osteotendinoso propio. Un paciente con Lasègue positivo, reflejos rotuliano y aquíleo normales y una debilidad sutil del extensor propio del hallux tiene una radiculopatía L5, y el examinador que se guía solo por los reflejos la va a pasar por alto. Siempre probar la extensión del dedo gordo contra resistencia y la marcha en talones.
7. Estudios complementarios
7.1 Imágenes
| Método | Qué muestra | Detalles y proyecciones especiales |
|---|---|---|
| Radiografía convencional | Detalles óseos de los componentes vertebrales | De regla, anteroposterior y lateral. Proyecciones especiales: oblicuas (istmo, "perrito de Lachapelle"), transoral / boca abierta para ver C1-C2 de frente, y posición de Ferguson para visualizar de frente la 5.ª vértebra lumbar. Para deformidades (escoliosis, cifosis), es de regla el espinograma, que aprecia la totalidad del raquis en posición de pie. En escoliosis se completa con radiografías en decúbito con inclinaciones laterales (bending), que muestran qué curva presenta mayor rigidez y rotación y permiten caracterizar la deformidad primaria. |
| Tomografía lineal | Lesiones osteolíticas enmascaradas por el tejido óseo sano que se interpone en la dirección del rayo | Hoy sustituida por la TC, pero conserva un dato que sí se pregunta: una lesión destructiva debe superar el 40% del tejido óseo para hacerse visible en una radiografía simple. De ahí que una radiografía normal no descarte metástasis ni osteomielitis precoz. |
| Gammagrafía (centellograma) | Alteraciones localizadas de la irrigación sanguínea (procesos inflamatorios) o de la multiplicación celular (neoplasias) | Muy útil para localizar lesiones antes de que la radiografía simple las descubra. Alta sensibilidad, baja especificidad: sirve como rastreo de todo el esqueleto. |
| Tomografía computarizada | Estructura vertebral, discos intervertebrales y contenido del conducto raquídeo | Con o sin contraste. Permite medir las dimensiones del conducto y diagnosticar estenosis ("canal estrecho"). Es el estudio de elección para valorar el hueso y las fracturas complejas. |
| Resonancia magnética | Partes blandas intrarraquídeas: médula espinal, LCR, raíces nerviosas | De mayor precisión que la TC para partes blandas; con gadolinio o sin él. Permite apreciar por diferencia de imágenes las alteraciones fisicoquímicas del disco (deshidratación discal). Diagnósticos como el de siringomielia prácticamente se confirman con este estudio. |
7.2 Laboratorio
Además de los análisis de rutina, según la sospecha: reumatograma (VSG, PCR, factor reumatoideo, HLA-B27), metabolismo fosfocálcico (calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina, PTH, vitamina D) y eventualmente marcadores tumorales —incluyendo PSA y proteinograma electroforético con inmunofijación ante la sospecha de mieloma—.
7.3 Examen anatomopatológico
Las muestras se toman mediante biopsia, por lo general por punción, con trocar o por aspiración. La tomografía computarizada permite llegar con mucha precisión a la zona a estudiar (biopsia guiada por TC). En casos muy especiales es menester recurrir a la biopsia quirúrgica, pero eso significa una intervención de importancia. Los principios de la biopsia —trayecto, planificación, quién debe hacerla— se detallan en Parte V.3.
8. Casos clínicos
Caso 1. Una niña de 13 años es traída por sus padres porque "tiene un hombro más alto que el otro". De pie, se aprecia asimetría del triángulo del talle y hombro derecho ligeramente elevado. Al inclinarse hacia adelante, la asimetría del tronco desaparece por completo. La medición de miembros inferiores muestra el derecho 2 cm más corto que el izquierdo.
¿Necesita un espinograma y una consulta con cirugía de columna?
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No de urgencia — porque lo que tiene es una actitud escoliótica postural, no una escoliosis estructurada. El dato que lo define es el test de Adams negativo: al inclinarse hacia adelante no aparece giba, lo que significa que no hay rotación vertebral. Y la escoliosis, por definición, es una deformidad tridimensional rígida con acuñamiento y torsión de las vértebras; sin rotación no hay escoliosis estructurada.
La causa está en la última línea de la viñeta: una discrepancia de longitud de 2 cm produce oblicuidad pélvica, y la columna se incurva por encima para mantener la cabeza equilibrada — exactamente lo que el texto describe como incurvación "por postura o desequilibrio pélvico". El manejo es estudiar la dismetría (telemetría, no cinta métrica, que es la medición sujeta a error) y compensarla con alza; la curva se corrige sola. Lo que sí corresponde es seguimiento, porque a los 13 años está en pleno pico de crecimiento y una curva puede estructurarse; si en algún control aparece giba en Adams, ahí sí corresponde espinograma de pie con medición del ángulo de Cobb.
Caso 2. Un hombre de 68 años, extabaquista, consulta por lumbalgia de 2 meses que lo despierta de noche y no cede con el reposo. Perdió 6 kg. La percusión sobre L2 es dolorosa. La radiografía de columna lumbar es informada como "cambios degenerativos acordes a la edad, sin lesiones líticas".
¿Alcanza esa radiografía para tranquilizarse?
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No, en absoluto — y la razón está explícita en este capítulo: una lesión destructiva debe superar el 40% del tejido óseo para hacerse visible en la radiografía simple. Una metástasis vertebral precoz es radiográficamente invisible. Sumado a eso, el paciente reúne varias banderas rojas: edad >50 años, tabaquismo, pérdida de peso inexplicada, dolor nocturno y de reposo (el patrón inflamatorio/tumoral, no mecánico) y percusión vertebral dolorosa localizada —que el texto describe como el signo de un proceso inflamatorio o neoplásico—.
La conducta es continuar el algoritmo: gammagrafía ósea, que evidencia lesiones antes de que la radiografía simple las descubra y rastrea todo el esqueleto de una vez, y/o resonancia magnética de la columna, que además muestra el compromiso del canal y de las partes blandas paravertebrales. Laboratorio con reumatograma, metabolismo fosfocálcico, PSA y proteinograma. Si se identifica la lesión y no hay un primario conocido, se procede a biopsia percutánea guiada por TC. En un paciente extabaquista, la palpación de las regiones supraclaviculares y una radiografía de tórax buscando un tumor del vértice pulmonar forman parte del mismo examen.
9. Puntos clave
- Cinco pasos: interrogatorio (el tiempo principal) → examen físico → imágenes → laboratorio → anatomía patológica.
- Cuatro motivos de consulta: dolor, deformación (de los ejes o del volumen), alteraciones motoras y alteraciones sensitivas.
- Inspección: nivel de hombros y escápulas (escoliosis torácica alta), simetría de caderas (escoliosis lumbar), triángulo del talle simétrico, plomada desde C7, curvas sagitales de costado.
- Test de Adams: la giba paramediana por rotación vertebral distingue la escoliosis estructurada (rígida, tridimensional) de la actitud postural (flexible, sin rotación).
- Palpación: espinosas en línea recta, contracturas paravertebrales, absceso caliente = piógeno; absceso frío = tuberculoso, en el triángulo de Petit. Palpar siempre supraclaviculares y abdomen.
- Percusión dolorosa = proceso inflamatorio o neoplásico. Puñopercusión renal dolorosa = riñón, no columna.
- Movilidad abolida en la espondilitis anquilosante; Schöber debe aumentar ≥5 cm en flexión.
- Longitud real = espina ilíaca anterosuperior → maléolo tibial; aparente = ombligo → maléolo tibial. La cinta métrica es imprecisa: la telemetría es más exacta.
- Lasègue (L5-S1) positivo entre 30° y 60°; Bragard confirma; Wassermann explora L2-L4; Spurling, las raíces cervicales.
- L5 no tiene reflejo propio: se explora con el extensor del hallux y la marcha en talones. S1 con el aquíleo y la marcha en puntas.
- Una lesión destructiva debe superar el 40% del tejido óseo para verse en la radiografía simple — la radiografía normal no descarta nada.
- Espinograma de pie para deformidades; transoral para C1-C2; Ferguson para L5; TC para el hueso y el canal; RM para médula, raíces y disco; gammagrafía para rastreo precoz.