1. Hombro: inspección
Se hace por delante, por detrás, por arriba y de lateral, comparando siempre con el lado sano. Hallazgos y su significado:
| Hallazgo | Qué sugiere |
|---|---|
| Atrofia del supraespinoso o del infraespinoso (fosas supra e infraespinosa excavadas) | Hombro doloroso crónico o rotura aguda del manguito rotador |
| Atrofia del deltoides → "hombro angular" o "en charretera" | Característico de la artritis tuberculosa. (El mismo aspecto en charretera, pero de instalación brusca y postraumática, es el signo de la luxación glenohumeral anterior — ver Parte VII.1) |
| Hipertrofia de ambos hombros ("hombreras") | Amiloidosis |
| Tumefacción a lo largo del tendón del bíceps al atravesar el canal bicipital | Derrame por sinovitis glenohumeral — es la vía de salida del líquido articular |
| Tumefacción con fluctuación leve por debajo del deltoides | Bursitis subacromiodeltoidea |
2. Hombro: palpación
Se evalúa el aumento de temperatura y el dolor a la presión digital sobre la interlínea acromioclavicular. Puntos clave:
- Sinovitis glenohumeral → dolor a la palpación del hueco axilar (es el único lugar donde la articulación es accesible al dedo).
- Tendinitis bicipital → dolor en la corredera bicipital, que se palpa mejor con el brazo en rotación interna y colocado en la espalda.
- Manguito rotador y bursa subacromiodeltoidea → se palpan colocando el brazo en extensión forzada (esa maniobra "saca" el manguito de debajo del acromion); el dolor palpatorio orienta a tendinitis por microcristales.
- Articulación esternoclavicular → en su compromiso (artrosis, artritis reumatoidea) puede haber tumefacción y dolor a la palpación. Para investigar tanto la esternoclavicular como la acromioclavicular se pide al paciente encoger y protruir los hombros.
Maniobra de Yergason. Con el codo flexionado a 90°, se pide supinación de la mano contra resistencia. El dolor en la corredera indica compromiso de la porción larga del bíceps.
3. Hombro: movilidad
Se explora primero la movilidad activa (abducción → rotación externa → rotación interna) y luego la pasiva, que informa cuando los movimientos activos están limitados.
| Movimiento | Rango normal |
|---|---|
| Abducción / elevación | 0–180° (los primeros 90° son sobre todo glenohumerales; el resto exige rotación escapular — ritmo escapulohumeral 2:1) |
| Flexión (anteversión) / extensión | 180° / 45–60° |
| Rotación externa / interna | 80–90° / 90° (se explora funcionalmente por el nivel vertebral que alcanza el pulgar por la espalda) |
Técnica de la abducción pasiva: se fija la escápula con una mano mientras la otra sostiene el brazo con el codo flexionado y lo abduce hasta los 90°. Al llegar a ese punto el troquíter tropieza con el arco coracoacromial; en ese momento, la rotación externa lleva el troquíter hacia atrás y permite la elevación completa del brazo. Es la maniobra que demuestra por qué el pinzamiento subacromial duele exactamente en ese arco.
3.1 Cómo interpretar la disociación activo/pasivo
| Patrón | Interpretación |
|---|---|
| Limitación de la abducción y de las rotaciones, activa y pasiva | Compromiso glenohumeral (artritis, artrosis) |
| Pérdida de la movilidad activa con conservación de la pasiva | Patología neurológica — o rotura tendinosa |
| Restricción multidireccional dolorosa del movimiento glenohumeral activo y pasivo, sin alteración articular | Capsulitis adhesiva primaria (hombro congelado). Asociada a TBC, diabetes, carcinoma de pulmón, ACV |
| Exploración del hombro completamente normal pese al dolor | Dolor referido: pensar en patología cervical, cardíaca, subfrénica, aneurisma disecante de aorta |
3.2 Seudoparálisis y prueba del brazo caído
La seudoparálisis del hombro es la traducción clínica de la rotura total del manguito rotador. Se pone en evidencia con la prueba del brazo caído (drop arm test): el paciente coloca el brazo en abducción y se le pide que lo baje lentamente; si hay desgarro del manguito (supraespinoso), el brazo caerá. Si logra sostenerlo, un suave golpe sobre el antebrazo lo hace caer.
3.3 Localización del tendón lesionado por movimientos contra resistencia
| Movimiento contra resistencia doloroso | Tendón comprometido | Test equivalente |
|---|---|---|
| Abducción | Supraespinoso | Test de Jobe ("lata vacía"): 90° de abducción, 30° de anteversión, pulgar hacia abajo, presión descendente |
| Rotación externa | Infraespinoso (y redondo menor) | Rotación externa resistida con el codo a 90°; signo del portazo |
| Rotación interna | Subescapular | Gerber (lift-off): dorso de la mano en la región lumbar, se pide separarla de la espalda; belly-press |
| Supinación resistida con el codo a 90° | Porción larga del bíceps | Yergason; Speed (flexión anterior resistida con el codo extendido y antebrazo supinado) |
Los tests de pinzamiento subacromial se agregan a los anteriores: Neer (elevación anterior pasiva forzada con la escápula fijada) y Hawkins (90° de flexión anterior y rotación interna forzada del hombro).
El arco doloroso — los tres patrones que hay que distinguir.
- Tendinitis del supraespinoso: el dolor aparece a los 70° de abducción, se mantiene hasta los 100° y remite al pasar los 100°. Ese "arco doloroso" entre 70° y 100° es el signo clásico, y se explica porque en ese sector el tendón queda comprimido entre el troquíter y el arco coracoacromial.
- Osteoartrosis acromioclavicular: el dolor aparece a los 90°–100° y, a diferencia del anterior, se mantiene al continuar la abducción hasta el final del recorrido — porque el conflicto está en la articulación del extremo distal de la clavícula, que se comprime cada vez más al elevar.
- Compromiso glenohumeral: no hay "arco", hay limitación dolorosa desde el inicio y en todas las direcciones, activa y pasiva.
Ante todo hombro doloroso hay que responder cuatro preguntas: ¿es del hombro o es referido? ¿hay lesión periarticular (manguito)? ¿hay sinovitis o artritis escapulohumeral (limitación dolorosa multidireccional)? ¿hay inestabilidad?
3.4 Inestabilidad
Se explora con maniobras de aprensión: test de armar (abducción 90° + rotación externa máxima; el paciente refiere sensación de que "se le va a salir"), fulcrum test, y el sulcus test (tracción axial descendente del brazo que produce un surco subacromial: indica inestabilidad inferior o laxitud multidireccional). La dirección de la inestabilidad glenohumeral es anterior en el 85%, posterior en el 5%, e inferior o multidireccional en el resto.
4. Codo
El codo está formado por tres articulaciones: humerocubital (troclear, eje de flexoextensión), humerorradial (condílea) y radiocubital proximal (trocoide, eje de pronosupinación).
4.1 Inspección
- Cúbito valgo — el ángulo de carga normal es de 5–15°; su aumento y el cúbito varo (deformidad "en culata de fusil") pueden producirse como secuela de fracturas, típicamente supracondíleas del niño.
- Región olecraneana: nódulos reumatoideos (firmes, indoloros y móviles), tofos gotosos, nódulos de Meynet (firmes, redondeados e indoloros) y lesiones psoriásicas en la superficie extensora.
- Región posterior: la sinovitis se acompaña de eritema y tumefacción difusa que impide visualizar los surcos o canales olecraneanos; en cambio, una tumefacción localizada corresponde a bursitis olecraneana (habitualmente traumática).
4.2 Palpación
- Aumento de temperatura en procesos inflamatorios: gota, artritis reumatoidea, fiebre reumática y bursitis olecraneana.
- Engrosamiento del nervio cubital en el canal epitrocleo-olecraneano: signo clásico de lepra.
- Adenopatías epitrocleares: procesos infecciosos de la mano o el antebrazo.
- Interlínea radiohumeral: se explora provocando pasivamente el movimiento de rotación de la cabeza del radio durante la pronosupinación. Genera dolor en la osteoartritis, la osteocondritis disecante y las lesiones de la cabeza del radio.
4.3 Las dos epicondilalgias
| Epicondilitis (codo de tenista) | Epitrocleítis (codo de golfista) | |
|---|---|---|
| Lesión | Microdesgarro de los músculos extensores "radiales externos" en la región del epicóndilo | Lesión en la inserción epitroclear de los músculos pronadores y flexores |
| Frecuencia | Causa más frecuente de dolor de codo | Menos frecuente |
| Dolor | Cara lateral del codo, puede propagarse al dorso del antebrazo y llegar a los dedos | Cara medial, sobre la epitróclea |
| Maniobra | Cozen: el médico palpa el epicóndilo con el pulgar, sostiene el brazo flexionado a 90°, y pide al paciente que cierre el puño y extienda la muñeca mientras se opone a esa extensión. Positiva si aparece dolor intenso y súbito en la inserción | Maniobra similar: se palpa la epitróclea con el brazo flexionado a 90° y la mano en supinación; aparece dolor con la flexión del carpo contra resistencia |
5. Muñeca
Rangos normales de movilidad: flexión palmar 90°, dorsiflexión 70°, lateralización cubital 60°, desviación radial 25°.
5.1 Inspección
| Hallazgo | Significado |
|---|---|
| Desviación radial de la mano | Común después de una fractura de Colles (extremo inferior del radio) — es la deformidad "en dorso de tenedor" residual |
| Prominencia del cúbito | Deformidad de Madelung |
| Subluxación dorsal de la cabeza cubital en "tecla de piano" | Artritis crónica de la radiocubital distal con inestabilidad, típica de la artritis reumatoidea |
| Tumefacción de carpo, mano y dedos con piel brillante, eritematosa e hipersensibilidad difusa | Distrofia simpática refleja o enfermedad de Sudeck (síndrome de dolor regional complejo). Aparece secundaria a patologías como la fractura de Colles — es la complicación tardía que hay que buscar activamente |
| Tumefacciones localizadas, esféricas, firmes, de contenido gelatinoso | Gangliones (quistes sinoviales). Causa de dolor persistente en la mujer joven |
| Inflamación de la región lateral del radio distal | Tenosinovitis estenosante de De Quervain: sinovitis de las vainas del abductor largo y extensor corto del pulgar |
| Tumefacción transversal desde la estiloides radial hasta la cubital | Sinovitis radiocarpiana (AR, artritis psoriásica, TBC). Se busca pidiendo al paciente que ponga las manos como para rezar |
5.2 Palpación y maniobras
Se palpa con la muñeca en leve flexión palmar. La tumefacción sinovial se percibe mejor sosteniendo la articulación con los dedos de ambas manos y apoyando los pulgares sobre la región dorsal del carpo.
| Maniobra | Técnica | Positiva en |
|---|---|---|
| Finkelstein | El paciente flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre él; el médico toma la mano e imprime una desviación cubital | Tenosinovitis de De Quervain — dolor agudo sobre la estiloides radial |
| Tinel | Percusión sobre el nervio mediano en el túnel carpiano | Síndrome del túnel carpiano — parestesias irradiadas al territorio del mediano |
| Phalen | Manos unidas en flexión ventral con los codos elevados, durante 1 a 2 minutos | Síndrome del túnel carpiano — reproduce parestesias |
| Crepitaciones | Se rodea la muñeca con una mano y se pide flexión palmar, flexión dorsal y desviación cubital | Osteoartritis, fractura de escafoides y enfermedad de Kienböck (necrosis del semilunar: dolor a la palpación sobre el semilunar). Crepitaciones finas: tenosinovitis de los extensores. Crepitación "tipo roce de cuero": esclerosis sistémica |
| Tabaquera anatómica | Palpación del fondo de la tabaquera | Dolor exquisito = sospecha de fractura de escafoides hasta demostrar lo contrario (ver Parte VII.5) |
5.3 Los dos síndromes compresivos del carpo
| Síndrome del túnel carpiano | Síndrome del canal de Guyon (canal cubital) | |
|---|---|---|
| Nervio | Mediano | Cubital |
| Etiologías | La más frecuente es la artritis reumatoidea; también hipotiroidismo, diabetes, embarazo, amiloidosis | AR, compresión ganglionar, enfermedad de la arteria cubital, fracturas |
| Clínica | Dolor y parestesias en el territorio del mediano: eminencia tenar y cara palmar del pulgar, índice, medio y cara radial del anular. Aparece con actividades como pelar papas o coser, y de noche | Alteración sensitiva en la cara palmar del meñique, o compromiso motor con atrofia de la eminencia hipotenar y debilidad de la mano |
| Maniobras | Tinel, Phalen | Tinel sobre el canal; test de Froment |
6. Mano
La mano se inspecciona en actitud y en reposo. Es la región del aparato locomotor donde la semiología ortopédica y la reumatológica se superponen más: muchas de sus deformidades son diagnósticas por sí solas.
6.1 Deformidades características
| Deformidad | Descripción | Se ve en |
|---|---|---|
| Desviación cubital (ráfaga cubital) | Desviación de los tendones extensores | AR y LES (artropatía de Jaccoud). En la AR juvenil es más frecuente la desviación radial |
| Mano en escuadra | Prominencia de la trapeciometacarpiana por deformidad o subluxación | Artrosis (rizartrosis) |
| Mano en garra | Rigidez articular, engrosamiento e induración de la piel, flexión de los dedos | Esclerosis sistémica, artritis psoriásica |
| Dedos en anteojos de teatro (telescopados) | Osteólisis de falanges y metacarpianas: acortamiento con inestabilidad — dedos que se elongan y acortan | AR, artritis psoriásica (artritis mutilante) |
| Dedos en cuello de cisne | MCF en flexión, IFP en hiperextensión, IFD en flexión. Por contractura de la musculatura intrínseca | AR, LES |
| Dedos en ojal (boutonnière) | Rotura o debilitamiento de la bandeleta central del tendón extensor a nivel de la IFP, por sinovitis | AR |
| Dedo en resorte (en gatillo) | El dedo queda bloqueado en flexión por un nódulo en el tendón flexor a nivel de la MCF; el paciente recurre a la otra mano para extenderlo | AR, osteoartrosis, gota o idiopático |
| Enfermedad de Dupuytren | Retracción y engrosamiento nodular de la aponeurosis palmar, más frecuente en la base del anular, con flexión de la MCF del 4.º dedo | Hombres de edad media o avanzada; idiopática o asociada a diabetes, alcoholismo, traumatismo o anticonvulsivantes |
| Mano de Aran-Duchenne (mano plana) | Lesión de C8 y T1: atrofia de la musculatura tenar, hipotenar, cubital anterior, flexora e interósea | Esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis, lepra |
| Dedos en salchicha (dactilitis) | Tenosinovitis del flexor + sinovitis de las interfalángicas | Espondiloartritis, artritis psoriásica |
Nódulos que se palpan y no se confunden: tumefacción de la IFP simétrica = nódulos de Bouchard; tumefacción de la IFD = nódulos de Heberden, asociados a desviación de la tercera falange. Ambos son de la artrosis —no de la AR, que respeta característicamente las IFD—.
6.2 Piel, uñas y trofismo
- Fenómeno de Raynaud: orienta a colagenopatías; si aparece después de los 40 años, pensar en esclerosis sistémica.
- Eritema palmar: AR (piel caliente y húmeda, fina, brillante y atrófica en los dedos), cirrosis, hipertiroidismo, embarazo.
- Exantema palmoplantar con predominio en la zona radial de los dedos y pulpejos ("dedos encendidos"): LES y dermatomiositis. Se acompaña de capilares dilatados y hemorragias en el pliegue subungueal, rash eritematoso en el dorso de la mano, hiperplasia cuticular y calcinosis.
- Uñas: piqueteado ("uñas en dedal"), hiperqueratosis subungueal, onicólisis y surcos horizontales → artritis psoriásica. Uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor (acropaquia) con periostitis dolorosa → osteoartropatía hipertrófica, primaria o secundaria a patología pulmonar, cardiovascular o gastrointestinal.
- Hipotrofia muscular: interósea en la AR y la caquexia; de la eminencia tenar en el síndrome del túnel carpiano; de la hipotenar en el síndrome del canal de Guyon.
- Manos de mecánico (grietas, fisuras e hiperpigmentación palmar con microinfartos subungueales): miositis. Vasculitis digital con infartos periungueales: AR o LES. Isquemia, gangrena y necrosis digital: síndrome antifosfolipídico.
- Síndrome CREST: Calcinosis, Raynaud, compromiso Esofágico, eSclerodactilia, Telangiectasias.
Palpación: con la palma hacia abajo y las MCF en leve flexión, se palpa con ambos pulgares en la región dorsal y los índices en la palmar, buscando engrosamiento, hipersensibilidad, edema y calor local. Es la técnica que permite distinguir la sinovitis (blanda, caliente, con líquido) de los procesos artrósicos (duros, óseos, sin calor).
7. Exploración de los tres nervios
Ninguna exploración del miembro superior está completa sin esto — y en traumatología es lo que hay que documentar antes de reducir cualquier fractura o luxación.
| Nervio | Motor: qué pedir | Sensibilidad: dónde tocar | Lesión típica y su deformidad |
|---|---|---|---|
| Radial | Extender la muñeca y los dedos (extensión de MCF) y abducir el pulgar | Primer espacio interóseo dorsal (entre pulgar e índice) | Fractura de la diáfisis humeral (canal de torsión) y compresión axilar. Deformidad: mano péndula o "en cuello de cisne" — el paciente no puede extender la muñeca |
| Mediano | Oposición del pulgar (tocar el pulpejo del meñique) y flexión de la IFD del índice ("signo del OK": no puede formar la O → lesión del interóseo anterior) | Pulpejo del índice | Síndrome del túnel carpiano; fractura supracondílea del niño; luxación del semilunar. Deformidad: mano del predicador o "mano simiesca" por atrofia tenar y pérdida de la oposición |
| Cubital | Abducción y aducción de los dedos (interóseos); test de Froment: sostener un papel entre pulgar e índice — si el aductor del pulgar falla, el paciente flexiona la IF del pulgar para compensar | Pulpejo del meñique | Fracturas de la epitróclea, canal epitrocleo-olecraneano, canal de Guyon. Deformidad: mano en garra cubital (hiperextensión de MCF y flexión de IF del 4.º y 5.º dedos) |
Regla médico-legal. El estado neurovascular distal debe consignarse por escrito antes y después de toda reducción o inmovilización. Una parálisis radial descubierta después de reducir una fractura de húmero, sin registro previo, es indistinguible de una lesión iatrogénica. La misma lógica se aplica a la palpación de pulsos distales.
8. Casos clínicos
Caso 1. Una mujer de 62 años consulta por dolor de hombro derecho de 4 meses. No puede peinarse. En la inspección hay excavación de la fosa infraespinosa. La abducción activa llega a 60° y se detiene; la abducción pasiva es completa e indolora. Al colocarle el brazo en abducción de 90° y pedirle que lo baje lentamente, el brazo cae bruscamente.
¿Qué tiene, y por qué la movilidad pasiva conservada es el dato que cierra el diagnóstico?
Ver resolución
Tiene una rotura del manguito rotador, con seudoparálisis del hombro. El razonamiento tiene tres pasos:
(1) La disociación activo/pasivo es lo que orienta primero. Si la limitación fuera activa y pasiva, el problema sería articular (artrosis o artritis glenohumeral) o capsular (hombro congelado, que restringe el movimiento en todas las direcciones tanto activa como pasivamente). Que la movilidad pasiva sea completa significa que la articulación está libre y la cápsula es normal: lo que falló es el motor — el tendón o su inervación.
(2) La prueba del brazo caído positiva distingue entre esas dos posibilidades y confirma la rotura tendinosa: es el signo descrito de la rotura total del manguito, sobre todo del supraespinoso.
(3) La atrofia infraespinosa en la inspección indica que la lesión es crónica y probablemente extensa (no solo del supraespinoso). Completar con Jobe, rotación externa resistida y Gerber para mapear qué tendones están comprometidos, y confirmar con ecografía o resonancia. El diagnóstico diferencial obligado es la lesión neurológica (que también da pérdida de la movilidad activa con pasiva conservada): se descarta explorando el deltoides, la sensibilidad del muñón del hombro y, si hace falta, con electromiografía.
Caso 2. Un hombre de 48 años sufrió una fractura de Colles hace 3 meses, tratada con yeso. Consulta porque, retirado el yeso, la mano y los dedos siguen tumefactos, la piel está brillante y eritematosa, y cualquier roce le resulta doloroso. Además refiere parestesias nocturnas en el pulgar, el índice y el medio.
¿Cuántos diagnósticos hay que hacer acá?
Ver resolución
Dos, y ambos son complicaciones conocidas de la fractura de Colles.
El primero es la distrofia simpática refleja o enfermedad de Sudeck (síndrome de dolor regional complejo tipo I), definida por la tríada que está literalmente en la viñeta: tumefacción del carpo, mano y dedos con piel brillante, eritematosa e hipersensibilidad difusa, apareciendo secundaria a una patología como la fractura de Colles. La hipersensibilidad al roce (alodinia) es característica. Se confirma clínicamente y el tratamiento es fisiokinesioterapia precoz e intensiva, control del dolor y, en casos seleccionados, bloqueos simpáticos; el retardo diagnóstico empeora mucho el pronóstico funcional.
El segundo son las parestesias nocturnas en el territorio del mediano — pulgar, índice, medio y cara radial del anular —, que corresponden a un síndrome del túnel carpiano. Es una secuela frecuente de la fractura de radio distal, por la deformidad residual y el edema que reducen el continente del túnel. Se explora con Tinel (percusión del mediano) y Phalen (flexión ventral mantenida 1-2 minutos), y se confirma con electromiografía.
La lección del caso: en una muñeca postraumática dolorosa hay que examinar activamente las dos cosas, porque el paciente atribuye todo a "el yeso" y el examinador que se queda con un solo diagnóstico deja la otra sin tratar.
9. Puntos clave
- Hombro: atrofia supra/infraespinosa = manguito; deltoides "en charretera" = artritis TBC (o luxación anterior si es aguda); tumefacción sobre el canal bicipital = derrame glenohumeral.
- Sinovitis glenohumeral se palpa en el hueco axilar; la corredera bicipital, con el brazo en rotación interna y por la espalda.
- En abducción pasiva el troquíter choca con el arco coracoacromial a los 90°: la rotación externa lo libera y permite completar la elevación.
- Arco doloroso 70°–100° que remite después = supraespinoso. Dolor que empieza a 90°-100° y persiste hasta el final = acromioclavicular.
- Activa limitada + pasiva conservada = neurológico o rotura tendinosa. Ambas limitadas sin alteración articular = capsulitis adhesiva. Exploración normal = dolor referido (cervical, cardíaco, subfrénico, aorta).
- Prueba del brazo caído positiva = rotura total del manguito (seudoparálisis).
- Abducción resistida dolorosa = supraespinoso (Jobe); rotación externa = infraespinoso; rotación interna = subescapular (Gerber); supinación = bíceps (Yergason).
- Codo: 3 articulaciones (humerocubital troclear, humerorradial condílea, radiocubital proximal trocoide). Valgo normal 5–15°; el varo postraumático es la deformidad "en culata".
- Epicondilitis = extensores, dolor lateral, Cozen. Epitroclitis = flexopronadores, dolor medial, flexión resistida del carpo.
- Muñeca: Finkelstein para De Quervain; Tinel y Phalen para el túnel carpiano; dolor en tabaquera anatómica = escafoides; dolor sobre el semilunar = Kienböck.
- Sudeck: tumefacción + piel brillante eritematosa + hipersensibilidad difusa secundaria a una fractura de Colles.
- Mano: Heberden = IFD (artrosis); Bouchard = IFP (artrosis); ráfaga cubital, cuello de cisne y boutonnière = AR; mano en escuadra = rizartrosis; Dupuytren = aponeurosis palmar, base del anular.
- Nervios: radial → extensión de muñeca y 1.er espacio dorsal (mano péndula, fractura de diáfisis humeral); mediano → oposición del pulgar y pulpejo del índice; cubital → interóseos, Froment y pulpejo del meñique (garra cubital). Documentar siempre antes y después de reducir.