1. Definiciones
- Lumbalgia
- Dolor localizado en la región lumbar, sin irradiación al miembro inferior.
- Lumbociatalgia (lumbociática, LC)
- Dolor lumbar que irradia hacia el territorio del nervio ciático, acompañado de signos de variable cuantía que evidencian el sufrimiento de la o las raíces afectadas (L5 y S1).
- Lumbocruralgia
- Dolor lumbar que compromete el nervio crural (femoral), es decir las raíces L2, L3 y L4. El dolor va por la cara anterior del muslo.
La experiencia cotidiana indica que el 80% o más de las lumbociáticas se deben a la hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales lumbares. Este dato ordena todo el capítulo: lo primero es reconocer el patrón discal; lo segundo, detectar cuándo no lo es.
2. Anatomía del disco intervertebral
El disco está constituido por el anillo fibroso y el núcleo pulposo.
- Anillo fibroso: es el medio de unión de los cuerpos vertebrales. Se fusiona por delante con el grueso y resistente ligamento vertebral común anterior, y por detrás, en forma laxa, con el no tan poderoso ligamento vertebral común posterior.
- Núcleo pulposo: de resistencia blanda, semigelatinoso y translúcido, contenido por el anillo fibroso y las láminas cartilaginosas vertebrales. Es un tejido rico en agua: se calcula que su contenido alcanza el 80% en el adulto joven y va disminuyendo con los años.
Por qué las hernias son posterolaterales. Toda la asimetría de la anatomía empuja en esa dirección. Por delante, el ligamento vertebral común anterior es grueso y resistente y está firmemente fusionado al anillo: contiene. Por detrás, el ligamento vertebral común posterior es menos poderoso y se fusiona de manera laxa, y además es estrecho en la línea media a nivel lumbar. Resultado: el punto más débil del anillo queda en la región posterolateral, que es justamente donde emerge la raíz. De ahí que la hernia posterolateral sea la más frecuente y comprima una raíz, mientras que la hernia central, más rara, comprime el saco dural y puede producir un síndrome de cola de caballo.
3. Anatomía patológica
A partir de la segunda y tercera década de la vida comienzan a aparecer fisuras en el anillo fibroso, que se acentúan entre los 30 y 50 años, junto con alteraciones del núcleo pulposo que conducen a su desintegración y migración. Ese desequilibrio se traduce en la constitución de la hernia de disco, que puede tomar diversas rutas y que, al contactar con alguna de las raíces que conforman el plexo sacro, desencadena la ciática.
Los estadios que se describen habitualmente, de menor a mayor: protrusión (abombamiento del anillo íntegro) → extrusión (el núcleo atraviesa el anillo pero permanece en continuidad) → secuestro (fragmento libre migrado dentro del canal).
4. Anamnesis
Debe ser minuciosa, sin olvidar los antecedentes quirúrgicos y médicos, la ocupación, el peso, los hábitos alimentarios y el tabaquismo. Hay que investigar cómo y cuándo comenzó el dolor de cintura, su duración, la presencia de bloqueos lumbares ("quedarse duro", "trabado"), los tratamientos efectuados y la mejoría obtenida.
| Forma de comienzo | Orienta a | Respuesta a analgésicos y reposo |
|---|---|---|
| Solapado, insidioso | Patología tumoral o infecciosa | Los analgésicos y el reposo surten poco efecto |
| Brusco, ligado a un esfuerzo | Hernia discal | Más eficaces — "el paciente con hernia de disco busca la cama" |
Rasgo semiológico definitorio del dolor discal: se exacerba siempre con la tos, los estornudos y la defecación (todas maniobras de Valsalva, que aumentan la presión intrarraquídea) y cede con el reposo.
5. Topografía del dolor por raíz
Esta tabla es el corazón del capítulo: el trayecto del dolor localiza el nivel antes de cualquier imagen.
| Raíz | Trayecto del dolor | Síndrome | Motor | Reflejo |
|---|---|---|---|---|
| L3 | Cara anterior del muslo, llega a la rodilla | Lumbocruralgia | Cuádriceps, psoas | Patelar (rotuliano) |
| L4 | Lo anterior más la cara interna de la pierna y el tobillo | Cuádriceps, tibial anterior | Patelar | |
| L5 | Cara posterior del muslo y anteroexterna de la pierna, llegando al dorso del pie y al dedo gordo | Lumbociatalgia | Extensor común de los dedos y extensor propio del hallux; celda anteroexterna de la pierna | Ninguno propio |
| S1 | Toda la cara posterior del muslo, pantorrilla, talón y borde externo del pie | Tríceps sural; hipotonía e hipotrofia de la pantorrilla | Aquiliano y medio plantar (S1-S2) |
Al cuadro doloroso se adicionan casi siempre parestesias ("sentir distinto"), hormigueos y calambres.
5.1 La marcha
Puede ser normal o claudicante por el dolor o la paresia radicular. Cuando está comprometida la raíz L5, el pie está caído y el enfermo debe levantar exageradamente la rodilla para evitar que los dedos arrastren por el suelo: la marcha toma el aspecto de equino ("en steppage").
La regla de las dos marchas. El deterioro neurológico radicular se establece haciendo deambular al paciente en puntas de pie y sobre los talones:
- Imposibilidad de pararse sobre el TALÓN → compromiso de L5.
- Imposibilidad de pararse en PUNTAS de pie → compromiso de S1.
Es la exploración motora más rápida y sensible que existe para la radiculopatía lumbar, y no requiere ningún instrumento. Vale especialmente para L5, que no tiene reflejo osteotendinoso propio.
6. Examen físico
6.1 Examen de la columna
Con el paciente descalzo y sin ropas se verifica el eje vertebral. La columna puede adoptar posiciones antálgicas (actitud de defensa frente al dolor), llamadas actitudes escolióticas o "columna torcida", sea hacia el lado del miembro inferior comprometido (homóloga) o hacia el opuesto (heteróloga).
No confundir la actitud escoliótica con la escoliosis. La escoliosis es una incurvación permanente en sentido lateral, acompañada de rotación de los cuerpos vertebrales. En la actitud escoliótica, con la mejoría del dolor el raquis vuelve a la normalidad. (Ver el test de Adams en Parte II.1.)
La palpación y percusión a nivel de los espacios interespinosos y a dos traveses de dedo de la línea media puede despertar dolor e irradiarlo al miembro inferior afectado: son los signos de De Sèze y Delitala. Ese punto localiza el espacio comprometido. Generalmente existe además disminución de la movilidad, que suele exacerbar el dolor.
6.2 Examen de los miembros inferiores
- Pulsos arteriales — para el diferencial con la claudicación vascular.
- Ambas caderas: hay que evaluarlas siempre, porque pueden simular patología radicular (una coxartrosis irradia por la cara anterior del muslo hasta la rodilla, igual que L3).
- Tono y trofismo musculares: la hipotonía e hipotrofia de la pantorrilla indica compromiso de S1; el compromiso de L5 afecta la celda anteroexterna de la pierna.
- Reflejos osteotendinosos: patelar (L3-L4), aquiliano y medio plantar (S1-S2). Se investiga además la posible lesión de neurona motora central con el signo de Babinski y el clonus.
- Valores musculares: fuerza contra resistencia del examinador — extensor común de los dedos y extensor propio del hallux (L5) y tríceps sural (S1).
- Sensibilidad superficial por dermatomas.
6.3 Las dos maniobras
| Signo de Lasègue | Signo de Wassermann | |
|---|---|---|
| Posición | Decúbito supino | Decúbito prono |
| Técnica | Se eleva lentamente el miembro afectado desde el plano de la cama sin flexionar la rodilla | Se flexiona la pierna sobre el muslo (y se extiende la cadera) |
| Positivo cuando | El paciente acusa dolor en la cara posterior de la pierna | Aparece dolor en la cara anterior del muslo |
| Indica | Compromiso radicular L5 o S1, producido por el estiramiento de la raíz sobre la patología que la afecta | Compromiso de las raíces lumbares altas (L2-L3-L4) |
7. Ejercicio clínico del libro, paso a paso
El caso que Silberman construye en el capítulo
Paciente: varón de 35 años, operario metalúrgico. Al efectuar un esfuerzo sintió dolor lumbosacro acompañado de bloqueo vertebral; tratado con analgésicos, mejoró. Periódicamente sufre episodios similares hasta que en el último aparece dolor irradiado a la cara posterior del muslo izquierdo, pantorrilla, talón y borde externo del pie. El dolor se exacerba con la tos y los estornudos; la marcha es levemente claudicante y presenta dificultad para pararse en punta de pie del lado izquierdo.
Primera conclusión: cuadro compatible con una lumbociática izquierda de probable etiología discal que compromete la primera raíz sacra (S1).
Se agrega: dolor a la palpación y percusión entre las apófisis espinosas de la 5.ª lumbar y el sacro → el nivel es el 5.º espacio (L5-S1).
Se agrega: signo de Lasègue positivo con elevación del miembro inferior izquierdo a 40°, arreflexia aquiliana, déficit muscular del tríceps sural y una banda de hipoestesia en el borde externo del pie.
Presunción diagnóstica final: síndrome de compresión radicular deficitario de la raíz S1 izquierda por probable hernia de disco paracentral en el pasaje lumbosacro.
Vale la pena notar la estructura del diagnóstico: qué síndrome (compresión radicular) + si es deficitario o irritativo (deficitario, porque hay arreflexia, déficit motor e hipoestesia, no solo dolor) + qué raíz y de qué lado (S1 izquierda) + por qué causa presunta y en qué nivel (hernia paracentral L5-S1). Esa es la forma en que se espera que se enuncie en el oral.
8. Síndrome de cola de caballo
La urgencia del capítulo. Se produce por extrusión masiva del material del núcleo pulposo, que puede ser contenida por el ligamento vertebral común posterior o progresar a través de él. Produce súbita paraplejía con pérdida del control de esfínteres, y se acompaña de anestesia perineal "en silla de montar" (S2-S4).
Requiere exploración y descompresión con premura para evitar o menguar secuelas definitivas. No es una indicación quirúrgica relativa ni programable: cada hora cuenta para la recuperación esfinteriana.
Recordatorio anatómico: en el adulto la médula llega como tal hasta la segunda vértebra lumbar; por debajo, contenidas en el envoltorio meníngeo, están las raíces de los nervios espinales más caudales, dispuestas alrededor del cono medular y el filum terminal — ese conjunto es la cauda equina.
9. Diagnóstico diferencial: los tres niveles de la ciática
El libro sintetiza que no toda ciática es raquídea. Hay tres niveles posibles de lesión:
| Lumbociática raquídea o proximal | Ciática pelviana o intermedia (plexual) | Ciática distal o troncular | |
|---|---|---|---|
| Frecuencia | La abrumadora mayoría (80%+ discal) | Menos del 5% | Rarísimas (1%) |
| Causa | Hernia discal, estenosis, listesis, tumor vertebral | Lesiones vecinas que comprometen el plexo sacro: lesiones viscerales, arteriales, tumores pelvianos | Patologías del tronco del ciático: traumatismos directos, infecciones, fracturas y luxaciones de cadera, tumores del ciático (neurofibromas), lesiones del músculo piramidal, tumores del hueco poplíteo |
| Signos vertebrales | Presentes | No hay signos ni síntomas espinales | No hay componente vertebral, sacroilíaco ni abdominal |
| Patrón del dolor | Monorradicular, unilateral | Multirradicular y a veces bilateral; pueden comprometer otros nervios (p. ej. el obturador) | Alteraciones sensitivomotoras de tipo troncular, no radicular |
| Hallazgo clave | Lasègue, signos de De Sèze/Delitala | Dolor a la compresión del plexo por tacto rectal o vaginal | Dolor y déficit que no respetan un dermatoma |
El tacto rectal o vaginal en una ciática. Parece desproporcionado hasta que uno recuerda que la ciática pelviana existe: un tumor de recto, de ovario, un absceso o una masa retroperitoneal comprimiendo el plexo sacro da una ciática sin ningún signo vertebral, multirradicular, a veces bilateral, y dolorosa a la compresión del plexo por tacto. Es el examen que separa una hernia discal de un cáncer pelviano, y no cuesta nada.
Otros diferenciales que hay que tener presentes ante una lumbalgia: estenosis del canal lumbar (claudicación neurógena que mejora al sentarse o flexionar el tronco, con pulsos normales), espondilolistesis, espondiloartritis (dolor inflamatorio, rigidez matinal, Schöber alterado), fractura vertebral osteoporótica, infección (espondilodiscitis, mal de Pott), metástasis y mieloma, y las causas viscerales referidas: aneurisma de aorta abdominal, patología renoureteral, pancreática y ginecológica.
10. Estudios complementarios
| Estudio | Qué aporta | Limitaciones |
|---|---|---|
| Radiografía simple (frente, perfil y oblicuas) | Detalles morfológicos vertebrales y defectos de alineación: lisis y listesis — las oblicuas muestran las imágenes de "madame Lachapelle" (el "perrito", cuyo collar es la lisis ístmica) | Poco valor prospectivo en la patología discal; no ve el disco ni las raíces |
| Tomografía computarizada | Imágenes seccionales en el plano transverso. Permite examinar el estado de las vértebras y la morfología del conducto raquídeo, así como algunas partes blandas, en particular los discos intervertebrales y el ligamento amarillo | Menor definición de partes blandas que la RM; usa radiación ionizante |
| Resonancia magnética (con y sin contraste) | Método de elección. Diagnóstico seguro, no ionizante y altamente sensible. Valora médula espinal, espacios meníngeos con su LCR, grasa epidural, vasos, médula ósea y discos — aporta datos significativos en hernias discales, infecciones y tumores | Alta tasa de hallazgos asintomáticos: hay que correlacionar siempre con la clínica |
| Electromiograma | Puede confirmar lesiones a nivel de la neurona motora periférica | No determina la etiología |
| Otros | Laboratorio, ecografía abdominopelviana (para la ciática pelviana) y centellograma óseo | Según sospecha |
| Radiculografía | — | Ha caído en desuso, reemplazada por TC y RM |
11. Pronóstico y tratamiento
"El buen tratamiento es consecutivo a lograr un diagnóstico certero."
Escalera terapéutica
- Sin compromiso neurológico importante (estadios iniciales) → AINE, corticosteroides o ambos en pequeñas dosis, asociados a kinesioterapia y fisioterapia. Eventual uso de ortesis. Reposo relativo y breve — no prolongado.
- En presencia de paresia o parálisis radicular → el camino indicado es la cirugía.
- Síndrome de cola de caballo → urgencia quirúrgica: exploración y descompresión con premura.
Dos principios quirúrgicos que el libro subraya.
(1) La raíz no debe ser "explorada" en el quirófano, sino liberada en el caso de la etiología compresiva. La distinción no es semántica: manipular o disecar una raíz comprimida agrega daño; el objetivo del acto quirúrgico es retirar lo que la comprime.
(2) De acuerdo con la estabilidad segmentaria del raquis, debe procederse o no a la fijación segmentaria como complemento — por ejemplo, ante una listesis asociada. Descomprimir un segmento inestable sin estabilizarlo puede empeorar el cuadro.
El pronóstico está en íntima relación con la etiología que provoca el padecimiento y con el grado de compromiso neurológico radicular.
12. Casos clínicos
Caso 1. Una mujer de 54 años consulta por lumbalgia de 5 meses, de comienzo insidioso, que no mejoró con AINE ni con reposo. En el último mes se agregó dolor por la cara posterior de ambos muslos, y refiere también dolor en el hipogastrio. El examen de la columna es normal: sin actitud escoliótica, movilidad conservada, percusión no dolorosa. Lasègue negativo bilateral. Los reflejos están conservados.
¿Qué está mal en la hipótesis de "hernia discal"?
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Prácticamente todo. Los cinco datos apuntan en contra:
- Comienzo insidioso y solapado, con escasa respuesta a analgésicos y reposo: el libro lo dice explícitamente — ese patrón habla a favor de patología tumoral o infecciosa. La hernia discal empieza bruscamente tras un esfuerzo y "el paciente busca la cama" porque el reposo lo alivia.
- Ausencia total de signos vertebrales: sin actitud antálgica, con movilidad conservada y percusión indolora. Una hernia sintomática casi siempre produce contractura y limitación.
- Dolor bilateral y multirradicular.
- Lasègue negativo: no hay tensión radicular a nivel del agujero de conjunción.
- Dolor en hipogastrio asociado.
El cuadro corresponde a una ciática pelviana o intermedia (plexual): lesión vecina que comprime el plexo sacro — visceral, tumoral o vascular. Sus cuatro características son exactamente las de la viñeta: (a) no hay signos ni síntomas espinales; (b) el dolor es multirradicular y a veces bilateral; (c) puede comprometer otros nervios como el obturador; (d) hay dolor a la compresión del plexo por tacto rectal o vaginal — que es la maniobra que corresponde hacer ahora, junto con ecografía abdominopelviana, laboratorio y resonancia. En una mujer de 54 años con esta presentación hay que descartar tumor ginecológico o rectal antes que ninguna otra cosa.
Caso 2. Un hombre de 41 años con lumbociática derecha de 3 semanas por hernia L4-L5 documentada, en tratamiento con AINE, consulta a la guardia porque desde hace 8 horas el dolor de la pierna disminuyó bruscamente, pero no logró orinar en toda la mañana y siente "dormida" la zona del periné. Refiere además debilidad en ambas piernas.
¿Qué pasó, y cuál es la conducta?
Ver resolución
Es un síndrome de cola de caballo por extrusión masiva del material del núcleo pulposo, y es una urgencia quirúrgica.
Los elementos son: retención urinaria (pérdida del control esfinteriano), anestesia perineal "en silla de montar" (raíces S2-S4) y debilidad bilateral de los miembros inferiores. El libro lo define como cuadro de "súbita paraplejía con pérdida del control de esfínteres".
El detalle traicionero es la disminución brusca del dolor radicular: el paciente y el médico pueden interpretarlo como mejoría, cuando en realidad significa que el fragmento discal migró y dejó de traccionar la raíz L5 para pasar a comprimir masivamente el saco dural. Una ciática que "se cura de golpe" y deja déficit es una alarma, no una buena noticia.
Conducta: resonancia magnética de urgencia y exploración y descompresión con premura — el propio texto justifica la urgencia diciendo que es para "evitar o menguar secuelas definitivas". El pronóstico esfinteriano depende directamente del tiempo hasta la descompresión. Corresponde además colocar sonda vesical y documentar el tacto rectal (tono del esfínter) antes de la cirugía.
13. Puntos clave
- Lumbalgia = dolor lumbar. Lumbociatalgia = irradiación al territorio del ciático (L5-S1). Lumbocruralgia = territorio del crural (L2-L4).
- El 80% o más de las lumbociáticas se deben a hernia del núcleo pulposo lumbar.
- El ligamento vertebral común anterior es grueso y firme; el posterior, laxo y menos poderoso — por eso las hernias son posterolaterales y comprimen la raíz.
- El núcleo pulposo tiene 80% de agua en el adulto joven; las fisuras del anillo empiezan en la 2.ª-3.ª década y se acentúan entre los 30 y 50 años.
- Comienzo insidioso + mala respuesta a analgésicos y reposo = tumor o infección. Comienzo brusco + alivio con el reposo = hernia discal ("busca la cama").
- El dolor discal se exacerba con la tos, el estornudo y la defecación.
- Topografía: L3 = anterior del muslo hasta la rodilla; L4 = agrega cara interna de pierna y tobillo; L5 = posterior del muslo, anteroexterna de pierna, dorso del pie y dedo gordo; S1 = posterior de muslo, pantorrilla, talón y borde externo del pie.
- No puede pararse en talones → L5. No puede pararse en puntas → S1. Pie caído y marcha en equino = L5.
- Hipotrofia de la pantorrilla = S1; de la celda anteroexterna = L5. Reflejo patelar = L3-L4; aquiliano = S1.
- Lasègue (supino, elevación con rodilla extendida, dolor posterior) = L5-S1. Wassermann (prono, flexión de la pierna, dolor anterior del muslo) = L2-L3-L4.
- Actitud escoliótica antálgica (homóloga o heteróloga) ≠ escoliosis: la primera revierte con la mejoría, la segunda es permanente y con rotación vertebral.
- Signos de De Sèze y Delitala: dolor irradiado al percutir los espacios interespinosos y a dos traveses de dedo de la línea media.
- Cola de caballo: paraplejía súbita + pérdida de esfínteres + anestesia en silla de montar = urgencia quirúrgica. La médula termina en L2.
- Ciática pelviana (<5%): sin signos espinales, multirradicular, bilateral, con dolor a la compresión del plexo por tacto rectal o vaginal. Ciática distal (1%): troncular, no radicular.
- RM = método de elección; la TC valora el conducto y el ligamento amarillo; el EMG confirma la lesión periférica pero no da la etiología; la radiculografía está en desuso.
- Tratamiento: AINE + corticoides en dosis pequeñas + kinesioterapia si no hay déficit; cirugía ante paresia o parálisis radicular. La raíz se libera, no se explora; fijación segmentaria si hay inestabilidad (listesis).