1. Concepto
La osteomielitis es una infección purulenta del hueso que involucra la médula ósea, la cortical y el periostio. Es el cuadro clínico resultante de la infección del tejido óseo, generalmente de origen bacteriano.
La forma crónica se define como un cuadro inflamatorio que afecta el tejido y la médula ósea de más de 6 semanas de duración.
2. Etiología
- Agente más frecuente: Staphylococcus aureus — responsable del 60-90% de los casos piógenos y de más del 80% de los hematógenos.
- Vías de llegada:
- Hematógena — la más frecuente en las agudas, a partir de focos sépticos distantes.
- Por vecindad — desde una infección de partes blandas contigua.
- Por inoculación — traumatismos abiertos, punciones.
- Iatrogénica — cirugía, material de osteosíntesis, prótesis.
La osteomielitis crónica puede ser una evolución desfavorable de la hematógena aguda o deberse a contaminación directa. La osteomielitis fúngica ocurre por diseminación hematógena o contaminación traumática directa (Candida, Aspergillus).
2.1 Factores de riesgo
| Grupo | Factores |
|---|---|
| Edad | Es característica de la infancia: menores de 5 años y entre los 8 y 12 años |
| Adultos | Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) o pacientes inmunodeprimidos |
| Formas crónicas | Mal estado nutritivo, alcoholismo, diabetes, fracturas y traumatismos directos |
3. Por qué la metáfisis, y por qué se cronifica
La localización clásica es la metáfisis de los huesos largos — fémur distal y tibia proximal, es decir, las fisis más fértiles vistas en Parte I.2. No es casualidad: en la metáfisis del niño la circulación se hace lenta y turbulenta en las asas capilares terminales, lo que favorece que las bacterias circulantes se depositen. A eso se suma una cortical delgada que favorece la formación del absceso subperióstico.
La placa epifisaria actúa como barrera: mientras la fisis está abierta, la infección tiende a no pasar a la epífisis ni a la articulación. Esa protección tiene dos excepciones importantes: (1) el lactante, en quien la circulación metafisaria y epifisaria es común y por eso la osteomielitis se propaga a la articulación y produce osteoartritis, con riesgo de luxación y destrucción osteoarticular; y (2) las articulaciones donde la metáfisis es intracapsular —cadera, hombro, codo, tobillo—, en las que el pus atraviesa la cortical y cae directamente dentro de la articulación.
Y por qué se cronifica: el pus a presión despega el periostio y trombosa los vasos que irrigan la cortical desde afuera, mientras el absceso medular ocluye los que la irrigan desde adentro. La cortical queda desvascularizada por ambos lados y muere: eso es el secuestro. El hueso muerto no tiene circulación, y sin circulación no llega ningún antibiótico ni ninguna célula de defensa — pero sí sigue albergando bacterias. De ahí la regla quirúrgica: mientras haya secuestro, no hay curación posible sin desbridamiento.
3.1 El vocabulario de la osteomielitis crónica
- Secuestro
- Fragmento de hueso necrótico desvascularizado, rodeado de abundante tejido de granulación. Radiográficamente aparece como un fragmento radiodenso (mantiene su densidad porque, al estar muerto, no se remodela ni se descalcifica, mientras el hueso vivo circundante se osteopeniza).
- Involucro
- Hueso nuevo neoformado por el periostio que circunscribe la necrosis cortical, encerrando al secuestro. Es la "caja" de hueso vivo alrededor del hueso muerto.
- Cloaca
- Fístula ósea que fenestra el involucro y por la que drena material purulento y maloliente hacia las partes blandas y la piel. Las bocas cutáneas de las fístulas están circundadas por relieves de aspecto carnoso y fácilmente sangrante.
- Absceso de Brodie
- Forma subaguda, localizada: cavidad metafisaria o metafisodiafisaria bien delimitada, rodeada de esclerosis, típica del adulto joven antes del cierre epifisario. Poco sintomática — es el gran diferencial radiográfico del osteoma osteoide.
- Osteomielitis esclerosante de Garré
- Engrosamiento óseo en adultos jóvenes o niños, carente de absceso. Forma esclerosante, sin colección drenable.
La osteomielitis del adulto no se parece a la del niño. Silberman lo señala explícitamente: en la osteomielitis del adulto no hay abscesos periósticos ni parostales, ni involucros, ni los típicos secuestros corticales. El motivo es que el periostio adulto está firmemente adherido y ha perdido gran parte de su capacidad osteogénica, así que ni se despega para formar el absceso subperióstico ni fabrica el involucro. En el adulto predominan las necrosis corticomedulares con secuestración, supuración y fistulización.
4. Clasificación
4.1 Según el tiempo
| Forma | Duración | Rasgo |
|---|---|---|
| Aguda | Menos de 2 semanas | Cuadro febril con signos locales floridos |
| Subaguda | Más de 2 semanas | Curso indolente — absceso de Brodie |
| Crónica | Más de 6 semanas | Secuestro, involucro, fístulas |
4.2 Clasificación de Cierny-Mader (osteomielitis crónica)
Es la que se usa para planificar el tratamiento quirúrgico, porque combina el grado de afectación ósea con la condición fisiológica del huésped:
| Eje anatómico (extensión) | Eje fisiológico (huésped) |
|---|---|
| I. Medular — afecta el canal medular | A: huésped normal B: comprometido — Bs sistémico (diabetes, desnutrición, inmunosupresión), Bl local (fibrosis, radiación, insuficiencia vascular), o ambos C: el tratamiento sería más mórbido que la enfermedad — se trata paliativamente |
| II. Superficial — la superficie cortical expuesta | |
| III. Localizada — secuestro cortical completo, resecable sin comprometer la estabilidad | |
| IV. Difusa — compromiso circunferencial; su resección deja un defecto inestable |
La utilidad práctica está en el eje fisiológico: un tipo IV en un huésped A se opera agresivamente; el mismo tipo IV en un huésped C no. La clasificación reconoce que la infección ósea se cura con cirugía, pero la cirugía la tolera el paciente, no el hueso.
5. Manifestaciones clínicas
5.1 Osteomielitis aguda hematógena (OAH)
- Generales: cuadro febril con afectación del estado general. En lactantes, irritabilidad o rechazo del alimento, y la seudoparálisis descrita en Parte IV.2 — el niño simplemente deja de mover el miembro.
- Locales: dolor intenso, persistente y "a punta de dedo" (one finger pain), signos inflamatorios (tumefacción, aumento de temperatura) y limitación funcional de las articulaciones adyacentes.
- Localización clásica: metáfisis de los huesos largos — fémur distal, tibia proximal.
El "one finger pain" es el signo que la distingue de la artritis séptica. En la osteomielitis el dolor máximo es metafisario y el paciente (o el examinador) puede señalarlo con la punta de un dedo, mientras la articulación vecina conserva algo de movilidad aunque duela. En la artritis séptica, en cambio, el dolor es articular, hay derrame y flogosis, y cualquier movilización —incluso mínima— es intolerable. En la fiebre reumática el dolor también es articular y no metafisario, con fenómenos flogósicos máximos en la articulación.
5.2 Osteomielitis crónica
Curso tórpido, con períodos asintomáticos y exacerbaciones recurrentes. Secreción purulenta y drenaje de material óseo necrótico por trayectos fistulosos.
5.3 Osteomielitis fúngica
La presentación varía desde un curso indolente hasta una rápida destrucción ósea. Es habitual que las formas hematógenas fúngicas presenten características clínicas de absceso frío — es decir, colección sin los signos flogósicos clásicos, igual que la tuberculosis (ver Parte II.1).
6. Diagnóstico
6.1 Laboratorio
- PCR: aumenta, con máximo a las 48 horas. Es el parámetro que se usa para seguir la respuesta al tratamiento.
- VSG: asciende más tardíamente y también normaliza más tarde.
- Hemocultivo: positivo en el 50-80% de las osteomielitis agudas hematógenas.
6.2 Diagnóstico de certeza
La biopsia ósea es el gold standard. El principio de la toma de muestra —igual que en la artritis séptica— es hacerla a través de piel sana y, idealmente, sin antibioticoterapia previa (suspendiéndola entre 5 y 7 días antes cuando es posible), para no negativizar el cultivo.
6.3 Imágenes
| Método | Ventana temporal | Qué muestra |
|---|---|---|
| Radiografía simple | Inicialmente normal. Las alteraciones óseas aparecen a los 10–21 días | Primero solo tumefacción de partes blandas; luego neoformación perióstica y osteólisis, y más tarde secuestros radiodensos y cavidades |
| Ecografía | Diagnóstico precoz: 48–72 horas | Elevación del periostio o colección subperióstica |
| Resonancia magnética | Prueba de elección — precoz, antes de las 24 horas | Confirma el diagnóstico y delimita la extensión; con contraste permite catalogar los defectos óseos. Menos útil para detectar pequeños secuestros (ahí gana la TC) |
| Centellograma / TC | Complementarios | El centellograma detecta la lesión antes que la radiografía; la TC delimita mejor los secuestros y guía la planificación quirúrgica |
Los 10 a 21 días de la radiografía son el error clásico. Un niño febril con dolor metafisario a punta de dedo y radiografía normal tiene una osteomielitis hasta que se demuestre lo contrario. Esperar a que la radiografía "se haga positiva" significa esperar dos a tres semanas — el tiempo exacto que la infección necesita para producir secuestro y volverse crónica. Ante la sospecha: laboratorio con PCR, hemocultivos, ecografía en las primeras 48-72 h y resonancia, e iniciar antibióticos tras tomar las muestras.
7. Tratamiento
7.1 Antibioticoterapia
Inicialmente empírica y por vía intravenosa, adaptada después al antibiograma. Dado que S. aureus es el patógeno hallado con mayor frecuencia, el antimicrobiano empírico de elección es una cefalosporina (de primera generación; se amplía la cobertura ante sospecha de SAMR, o en menores de 2 años con esquemas de vacunación incompletos, hemoglobinopatías o inmunocompromiso, donde hay que considerar otros gérmenes).
| Forma | Duración | Criterio de suspensión |
|---|---|---|
| Aguda | Mínimo 6 semanas | Hasta normalizar PCR y VSG |
| Crónica | 3 a 6 meses | Los tratamientos más cortos se asocian a recaídas |
7.2 Tratamiento quirúrgico
Indicaciones: refractariedad a los antibióticos, absceso intra o extraóseo, o artritis séptica asociada.
- Desbridamiento amplio y agresivo del tejido necrótico/infectado, con perforaciones corticales para descompresión.
- En la osteomielitis crónica el desbridamiento debe ser radical, eliminando completamente el hueso necrótico y el material extraño si existiese.
Ese último punto es la razón por la que una osteomielitis sobre material de osteosíntesis rara vez se cura sin retirar el implante: el biofilm sobre el metal es tan inaccesible al antibiótico como el secuestro (ver la lógica análoga en las fracturas expuestas, Parte VI.2).
8. Diagnósticos diferenciales
| Patología | Características distintivas |
|---|---|
| Artritis séptica | Afectación articular: derrame más flogosis; radiología con distensión de las sombras capsulares. Cualquier movilización es intolerable |
| Artritis tuberculosa (coxalgia) | Crónica. Dolor poco intenso. La destrucción articular y el pinzamiento son tardíos. Diagnóstico por biopsia |
| Sinovitis transitoria | Típica en niños de 3 a 10 años. Curso autolimitado (10-15 días). Radiología normal y líquido sinovial no inflamatorio (<2.000 leucocitos/mm³) |
| Artritis reumatoidea | Inflamatoria crónica y poliarticular. Sin osteofitos, con rarefacción difusa. El líquido sinovial puede parecerse al séptico, pero la AR es sistémica |
| Artritis por microcristales (gota) | Monoartritis aguda asimétrica, típicamente del primer dedo del pie. Diagnóstico por cristales de urato monosódico en el líquido sinovial |
| Necrosis avascular | En estadios iniciales en cadera, luz articular conservada con acetábulo sano. RM con lesión focal |
| Celulitis | Infección de partes blandas adyacentes: piel roja e indurada con bordes netos |
| Fiebre reumática | Dolor exquisito articular no metafisario, con fenómenos flogósicos máximos a nivel articular |
| Osteoma osteoide / sarcoma de Ewing | Diferenciales de las formas subagudas y crónicas. El osteoma osteoide se distingue por la pequeña lesión cortical radiolúcida (nido) rodeada de esclerosis; el Ewing, por la localización diafisaria y la reacción perióstica "en capas de cebolla" (ver Parte V.3) |
9. Casos clínicos
Caso 1. Un niño de 9 años consulta por fiebre de 39 °C de 3 días y dolor intenso en la rodilla derecha. Señala con un dedo un punto justo por encima de la interlínea, sobre el fémur distal, donde hay tumefacción y aumento de temperatura. La rodilla tiene algo de movilidad, dolorosa en los extremos. La radiografía de rodilla es normal. PCR 120 mg/L.
¿Qué tiene y qué se hace, si la radiografía no muestra nada?
Ver resolución
Es una osteomielitis aguda hematógena de la metáfisis distal del fémur, y la radiografía normal era lo esperable: las alteraciones óseas (neoformación perióstica y osteólisis) aparecen recién a los 10 a 21 días.
Todos los elementos están: edad (8-12 años es uno de los dos picos), cuadro febril con afectación del estado general, dolor intenso, persistente y "a punta de dedo", signos inflamatorios locales, localización metafisaria clásica (fémur distal / tibia proximal) y PCR elevada — que alcanza su máximo a las 48 horas.
El dato que la separa de una artritis séptica de rodilla es que el dolor máximo es metafisario y no articular, y que la rodilla conserva algo de movilidad: en la artritis séptica hay derrame, flogosis articular y cualquier movilización resulta intolerable.
Conducta: hemocultivos (positivos en el 50-80%) y, si es posible, biopsia/punción ósea a través de piel sana antes de iniciar antibióticos, porque es el gold standard diagnóstico. Imágenes: ecografía, que a las 48-72 h ya muestra elevación del periostio o colección subperióstica, y sobre todo resonancia magnética, la prueba de elección, positiva antes de las 24 horas y que delimita la extensión. Tratamiento: cefalosporina intravenosa empírica (por S. aureus, agente del 80% de las hematógenas), ajustada al antibiograma, por un mínimo de 6 semanas hasta normalizar PCR y VSG. Cirugía si hay absceso, si no responde, o si se agrega artritis séptica.
Caso 2. Un hombre de 52 años, diabético y tabaquista, tuvo hace tres años una fractura expuesta de tibia tratada con placa. Desde entonces presenta episodios recurrentes de dolor y una fístula en la cara anterior de la pierna que drena material purulento de forma intermitente. Recibió cuatro ciclos de antibióticos orales de 10 días cada uno, con mejoría transitoria. La radiografía muestra un fragmento cortical denso rodeado de una zona radiolúcida, con hueso engrosado alrededor.
¿Por qué fracasaron los antibióticos?
Ver resolución
Porque hay un secuestro —el fragmento cortical radiodenso de la radiografía, rodeado del involucro (el hueso engrosado neoformado)— y además material extraño (la placa). Ninguna de las dos estructuras tiene circulación: el antibiótico no llega, aunque el germen sea sensible. La fístula que drena es la cloaca, el trayecto por el que el involucro fenestrado elimina el material necrótico.
El fragmento se ve denso precisamente porque está muerto: al no tener circulación no se remodela ni se descalcifica, mientras el hueso vivo de alrededor se osteopeniza. Es el signo radiográfico que define la cronicidad.
Dos errores más en el manejo previo: los ciclos de 10 días son insuficientes —la osteomielitis crónica requiere 3 a 6 meses de tratamiento, y los esquemas cortos se asocian precisamente a recaídas— y se trató sin cirugía una infección que tiene indicación quirúrgica.
Conducta: clasificar según Cierny-Mader —anatómicamente por la extensión, y fisiológicamente como huésped B (diabetes, tabaquismo, lecho local comprometido por la fractura expuesta previa)—, tomar cultivos profundos de la biopsia ósea, no del exudado de la fístula (que solo refleja flora colonizante), y realizar desbridamiento radical: eliminación completa del hueso necrótico y retiro del material extraño, con estabilización alternativa si hace falta. Después, antibioticoterapia dirigida prolongada. Sin desbridamiento, ninguna pauta antibiótica lo va a curar.
10. Puntos clave
- Osteomielitis = infección purulenta del hueso que involucra médula, cortical y periostio. Crónica = >6 semanas.
- Staphylococcus aureus: 60-90% de las piógenas, >80% de las hematógenas. Vías: hematógena (la más frecuente en agudas), por vecindad, por inoculación, iatrogénica.
- Factores: infancia (<5 años y 8-12 años); en adultos, UDVP e inmunodeprimidos; en crónicas, desnutrición, alcoholismo, diabetes, fracturas y traumatismos.
- Tiempos: aguda <2 semanas · subaguda >2 semanas (curso indolente) · crónica >6 semanas.
- Cierny-Mader combina extensión anatómica (I medular, II superficial, III localizada, IV difusa) con la condición del huésped (A normal, B comprometido, C tratamiento más mórbido que la enfermedad).
- Localización clásica: metáfisis de huesos largos (fémur distal, tibia proximal). La placa epifisaria actúa como barrera, salvo en el lactante (circulación común → osteoartritis) y en metáfisis intracapsulares.
- OAH: fiebre y mal estado general; en lactantes irritabilidad, rechazo del alimento y seudoparálisis. Local: dolor a punta de dedo (one finger pain), metafisario — el dato que la separa de la artritis séptica y de la fiebre reumática, ambas de dolor articular.
- Crónica: curso tórpido con exacerbaciones, secreción purulenta y drenaje de hueso necrótico por fístulas. Fúngica: puede comportarse como absceso frío.
- Vocabulario: secuestro (hueso necrótico radiodenso) · involucro (hueso nuevo que lo circunscribe) · cloaca (fístula ósea) · absceso de Brodie (forma subaguda localizada) · Garré (esclerosante, sin absceso). En el adulto no hay abscesos periósticos, involucros ni secuestros corticales típicos.
- Laboratorio: PCR máxima a las 48 h, VSG asciende más tarde, hemocultivo positivo en 50-80%.
- Biopsia ósea = gold standard, por piel sana e idealmente sin antibióticos previos.
- Imágenes: radiografía normal hasta los 10-21 días · ecografía a las 48-72 h (despegamiento perióstico, colección subperióstica) · RM = prueba de elección, positiva antes de las 24 h · TC mejor para secuestros pequeños.
- Antibióticos: empíricos IV, cefalosporina por S. aureus. Aguda: mínimo 6 semanas hasta normalizar PCR/VSG. Crónica: 3 a 6 meses — los esquemas cortos recaen.
- Cirugía si hay refractariedad, absceso o artritis séptica: desbridamiento amplio + perforaciones corticales. En la crónica, desbridamiento radical con retiro del hueso necrótico y del material extraño.