1. Definición y ejes de clasificación
Fractura: interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa. Como se vio en Parte I.1, el término fisura no debe usarse.
Los cinco ejes básicos de Silberman —exposición, desplazamiento, localización, dirección del trazo y número de fragmentos— se completan con tres más que aporta el material de cátedra: energía, extensión del trazo y estabilidad.
1.1 Según la energía del traumatismo
| Tipo | Definición |
|---|---|
| Alta energía | Gran energía cinética del traumatismo que se transmite a la extremidad y al hueso: hay lesiones del hueso y de las partes blandas |
| Baja energía | No se necesita un gran traumatismo. Incluye dos subtipos:
|
La energía no es un detalle académico: define el pronóstico de las partes blandas. Una fractura de alta energía tiene el hueso y el manguito de músculo, periostio y piel que lo rodea comprometidos. Eso condiciona el riesgo de síndrome compartimental (Parte VI.3), la posibilidad de exposición (Parte VI.2), la elección entre estabilidad absoluta y relativa (Parte I.2), y hasta la decisión de operar en un tiempo o en dos (control de daños, Parte VI.4).
1.2 Según la extensión del trazo
- Completa: el trazo afecta todo el espesor del hueso y el periostio.
- Incompleta: el trazo no afecta todo el espesor. Sus dos formas típicas son pediátricas:
- Fractura en tallo verde: por flexión en huesos flexibles. Hay solución de continuidad en la superficie sometida a torsión/tracción, pero no progresa en la de compresión.
- Fractura en rodete (torus): en la unión metafisodiafisaria. El hueso cortical metafisario es insuflado por compresión del eje vertical.
1.3 Según la estabilidad
| Tipo | Definición | Morfología típica |
|---|---|---|
| Estables | No tienden a desplazarse una vez conseguida una reducción adecuada | Fracturas simples, con trazo transversal o con oblicuidad <45° |
| Inestables | Tienden a desplazarse tras la reducción, o son plurifragmentarias | Oblicuidad >45° y espiroideas |
2. Mecanismo de producción
Directo: se producen en el lugar del impacto de la fuerza responsable; suelen ser multifragmentarias. Indirecto: a distancia del lugar del traumatismo. Las indirectas se subclasifican por la fuerza dominante:
| Fuerza | Definición geométrica | Trazo | Ejemplos |
|---|---|---|---|
| Tensión / tracción | Dos fuerzas de igual dirección y sentido opuesto, divergentes desde el hueso | Avulsión | Arrancamientos maleolares; avulsión de la tuberosidad tibial anterior |
| Compresión | Dos fuerzas de igual dirección y sentido opuesto, convergentes hacia el hueso | Hundimiento en hueso esponjoso; oblicuo en diáfisis | Cuerpo vertebral; hundimiento de la meseta tibial |
| Torsión | Fuerza que ocasiona un movimiento de rotación del hueso sobre su eje | Espiroideo | Tibia del esquiador |
| Flexión | Dos fuerzas de direcciones paralelas, mismo sentido, cada una en un extremo del hueso | Transverso o ligeramente oblicuo, con posible tercer fragmento en ala de mariposa | Fractura "del parachoques" |
| Cizallamiento | Fuerzas paralelas de sentido opuesto, convergentes hacia el hueso | Transversal | Fracturas articulares por corte |
3. Según la lesión tisular
- Fracturas cerradas: no existe comunicación del foco con el exterior. Pueden clasificarse según la intensidad de la lesión de partes blandas asociada mediante la clasificación de Tscherne y Oestern (grados 0 a III, de la lesión mínima por mecanismo indirecto hasta la contusión extensa con síndrome compartimental o lesión vascular).
- Fracturas abiertas (expuestas): existe una solución de continuidad en la piel que comunica el foco con el exterior. Se clasifican por Gustilo-Anderson (ver Parte VI.2).
Según la localización: en los huesos largos, diafisarias, metafisarias y epifisarias. Las fracturas cuyo trazo afecta o se extiende hasta la superficie articular se denominan articulares.
4. Clasificación AO
Es una clasificación alfanumérica que asigna números y letras a huesos, segmentos, tipos, grupos y subgrupos. Sus cuatro atributos: es comprensiva, adaptable, consistente y dinámica.
4.1 Primer dígito: el hueso
| N.º | Hueso | N.º | Hueso |
|---|---|---|---|
| 1 | Húmero | 5 | Columna |
| 2 | Radio y cúbito | 6 | Pelvis |
| 3 | Fémur | 7 | Mano |
| 4 | Tibia y peroné | 8 | Pie |
4.2 Segundo dígito: el segmento
- Epífisis proximal
- Diáfisis
- Epífisis distal
- Fractura maleolar (solo en tibia y peroné)
Cómo se define el límite: en la mayoría de los huesos, los segmentos proximal y distal se definen con un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis en cuestión. Excepciones: fémur proximal, húmero proximal y el segmento maleolar.
4.3 La letra: el tipo
| Segmento | A | B | C |
|---|---|---|---|
| Diáfisis | Simple | Fragmento en cuña | Multifragmentaria (compleja) |
| Epífisis proximal y distal | Extraarticular | Intraarticular parcial | Intraarticular completa |
| Maléolos | Infrasindesmal | Transindesmal | Suprasindesmal |
4.4 El razonamiento binario de las fracturas diafisarias
Cómo se llega al grupo, pregunta por pregunta
- ¿Es simple o multifragmentaria? → Si es simple, es tipo A.
- Si es tipo A: ¿el mecanismo es por rotación o por flexión?
- Rotación → produce la típica fractura espiroidea = grupo A1.
- Flexión → grupo A2 o A3, según la inclinación del trazo: >30° = A2; <30° = A3.
- Si es tipo B (multifragmentaria con un fragmento en cuña):
- B1 → espiroidea con una cuña.
- B2 → cuña por flexión.
- B3 → cuña multifragmentada.
- Si es tipo C (multifragmentaria compleja):
- C1 → compleja espiroidea.
- C2 → compleja segmentaria.
- C3 → compleja irregular.
La lógica que hace memorizable a la AO. Los grupos y subgrupos se disponen en orden de gravedad creciente, de acuerdo con su complejidad morfológica y las dificultades inherentes a su tratamiento y pronóstico. Es decir: 32-A1 es siempre más benigna que 32-C3, y no hace falta memorizar tablas — basta con entender que se avanza de simple a complejo y de extraarticular a intraarticular.
Y una consecuencia práctica que enlaza con Parte I.2: las A (simples) y las B/C epifisarias (articulares) piden estabilidad absoluta con reducción anatómica y compresión; las B y C diafisarias (conminutas) piden estabilidad relativa con clavo o placa puente. La letra le dice al cirujano qué montaje usar.
Ejemplo de lectura completa: 32-B2 = fémur (3), diáfisis (2), fragmento en cuña (B), cuña por flexión (2).
5. Fracturas del niño
En el niño encontramos fracturas en rodete, en tallo verde e incurvaciones plásticas. Además existe la fisis o cartílago de crecimiento, zona más débil donde se producen las epifisiólisis, y que no debe confundirse con un trazo de fractura.
Los niños poseen elevada capacidad de remodelación, lo que permite aceptar desplazamientos importantes y condiciona que la mayoría de los tratamientos sean ortopédicos.
5.1 Clasificación de Salter y Harris (1963)
| Tipo | Descripción | Riesgo fisario |
|---|---|---|
| I | Separación completa epifisometafisaria, sin fractura ósea — el trazo va enteramente por la fisis | Bajo |
| II | La más frecuente. El trazo se extiende a lo largo de la placa epifisaria y luego discurre hacia la metáfisis, originando un fragmento metafisario triangular (fragmento de Thurston-Holland) | Bajo |
| III | El trazo discurre desde la superficie articular a la placa de crecimiento y luego avanza hasta la periferia | Alto — es intraarticular |
| IV | El trazo se extiende desde la superficie articular, a través de la epífisis, cruza todo el espesor de la fisis y una porción metafisaria | Alto — intraarticular y transfisario |
| V | Consecuencia de una fuerza de compresión que produce aplastamiento de la fisis | El peor — puede pasar inadvertido y cerrar la fisis |
| VI | Lesión del anillo pericondral de la placa de crecimiento | Puentes óseos periféricos |
La regla del pronóstico fisario. Los tipos I y II respetan el estrato germinal (zona 1, de células en reposo, la que contiene el reservorio proliferativo — Parte I.2) porque el trazo pasa por la zona hipertrófica, más débil. Por eso son de buen pronóstico y se tratan ortopédicamente. Los tipos III y IV atraviesan el estrato germinal y además la superficie articular: exigen reducción anatómica y fijación, y pueden dejar puente óseo con deformidad angular progresiva. El tipo V es traicionero: la radiografía inicial suele ser normal y el diagnóstico se hace retrospectivamente cuando la fisis se cierra.
6. Valoración inicial y tratamiento general
Objetivo: lograr la consolidación de la fractura en posición anatómica, con la máxima recuperación funcional en el menor tiempo posible.
6.1 Valoración inicial
Los tres pasos
- Historia clínica: alergias a fármacos y metales, antecedentes familiares y personales, y antecedentes del traumatismo — momento y lugar de la lesión, mecanismo de producción y actividad previa del paciente.
- Exploración física: inspeccionar deformidades y movimientos anormales, palpar pulsos distales, evaluar el estado neurológico y buscar lesiones a distancia.
- Pruebas complementarias: radiografía con dos proyecciones, incluyendo la articulación proximal y la distal a la lesión.
Analgesia: la movilidad en el foco agrava el dolor, por lo que es primordial la inmovilización inmediata junto con analgésicos, antiinflamatorios y crioterapia; las medidas físicas ayudan a controlar el edema.
6.2 Reducción
Se requiere en fracturas desplazadas.
- Reducción cerrada: colocación de los fragmentos en su posición original; las maniobras son inversas a las fuerzas que provocaron la lesión. Dos sistemas:
- Manipulación.
- Tracciones: dispositivos de pesas y poleas que mantienen la reducción por tracción continua. Pueden ser cutáneas (cintas adhesivas a la piel) o transesqueléticas (agujas de Kirschner o Steinmann intraóseas).
- Reducción abierta: exposición quirúrgica del foco.
6.3 Estabilización
| Vía | Método | Tipo de estabilidad |
|---|---|---|
| Ortopédica | Vendajes enyesados u ortesis (dispositivo que mejora una función disminuida) | Relativa |
| Quirúrgica | Fijador externo (fracturas abiertas, de pelvis, o cerradas con lesión de partes blandas) y clavo endomedular (fracturas diafisarias de huesos largos) | Relativa — poca movilidad controlada |
| Placas y tornillos de tracción (compresión interfragmentaria) | Absoluta — sin movilidad |
El desarrollo completo de la biomecánica de cada montaje —compresión, fricción, micromovilidad controlada y el tipo de callo que produce cada uno— está en Parte I.2.
6.4 Rehabilitación
Lo más precoz posible, para conseguir el restablecimiento completo de la función previa.
7. Fracturas patológicas
Se producen durante la actividad normal o por un traumatismo mínimo. Ante una de ellas hay que sospechar: osteoporosis, enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta y enfermedades óseas primarias benignas y malignas (ver Parte V.3).
8. Complicaciones
8.1 Generales
- Enfermedad tromboembólica venosa (TEV)
- Embolia grasa
- Shock hipovolémico
- Tétanos
- Trastornos de la coagulación: CID
- Gangrena gaseosa
8.2 Locales
| Grupo | Complicaciones |
|---|---|
| Óseas | Osteomielitis (Parte V.1) y osteonecrosis |
| Cutáneas | Necrosis de piel, flictenas, escaras por yeso |
| Vasculares | Síndrome compartimental (Parte VI.3), lesión arterial |
| Neurológicas | Lesión de nervios periféricos (radial en diáfisis humeral, ciático poplíteo externo en cuello de peroné) |
| Fallos en la consolidación | Retardo: >3 a 6 meses. Ausencia de consolidación: se anticipa que la fractura no va a consolidar
|
9. Casos clínicos
Caso 1. Un motociclista de 27 años sufre un impacto directo sobre la pierna. La radiografía muestra una fractura de la diáfisis tibial con un trazo principal y tres fragmentos intermedios sin contacto entre los extremos principales. La piel está íntegra pero muy contundida, tensa y con flictenas.
Codificá la fractura en AO y decidí el tipo de estabilización.
Ver resolución
Codificación AO, dígito por dígito:
- 4 = tibia y peroné.
- 2 = diáfisis.
- C = multifragmentaria compleja — no es A (simple) ni B (con una cuña, que mantendría contacto entre los fragmentos principales): acá no hay contacto entre los extremos.
- El subgrupo depende de la morfología: C2 si es segmentaria, C3 si es irregular.
Es decir, 42-C. Por el orden de gravedad creciente de la clasificación, ya sabemos que estamos en el extremo grave del espectro.
Estabilización: una fractura conminuta de alta energía por mecanismo directo no se puede reconstruir fragmento por fragmento ni comprimir — la estabilidad absoluta está contraindicada en las conminutas. Corresponde estabilidad relativa: puentear la zona conminuta preservando la vascularización, con clavo endomedular acerrojado (que además controla acortamiento y rotación) o placa puente.
Pero hay un dato que cambia el tiempo quirúrgico: la piel contundida, tensa y con flictenas. Eso indica lesión severa de partes blandas —clasificable por Tscherne en una fractura cerrada— y contraindica una osteosíntesis definitiva inmediata, que sobre ese lecho terminaría en necrosis cutánea e infección. La conducta es fijador externo transitorio (indicado precisamente en fracturas cerradas con lesión de partes blandas), esperar a que las partes blandas mejoren, y recién entonces convertir a la osteosíntesis definitiva. Y vigilar estrechamente el síndrome compartimental, que en la tibia de alta energía es la complicación a descartar.
Caso 2. Una niña de 11 años cae con la muñeca en hiperextensión. La radiografía muestra un trazo que atraviesa la superficie articular del radio distal, sube por la epífisis, cruza todo el espesor del cartílago de crecimiento y sale por un pequeño fragmento metafisario. Está desplazado 3 mm. El médico de guardia propone yeso, argumentando que "los chicos remodelan todo".
¿Es correcto?
Ver resolución
No. Es una Salter-Harris tipo IV, y es una de las dos que no se tratan ortopédicamente.
La descripción es literal: el trazo se extiende desde la superficie articular, a través de la epífisis, cruza todo el espesor de la placa fisaria y una porción metafisaria. Eso la distingue de la tipo III (que va de la superficie articular a la fisis y sale por la periferia, sin cruzar a la metáfisis) y de la II (la más frecuente, que va por la fisis y sale por un fragmento metafisario triangular sin tocar la articulación).
Por qué el argumento de la remodelación es incorrecto acá: es cierto que los niños tienen elevada capacidad de remodelación y que eso permite aceptar desplazamientos importantes, lo que hace que la mayoría de las fracturas infantiles se traten ortopédicamente. Pero esa capacidad tiene dos límites que la tipo IV cruza a la vez:
- Es intraarticular. Un escalón en la superficie articular no remodela — deja incongruencia y artrosis postraumática.
- Atraviesa el estrato germinal de la fisis. Si los fragmentos consolidan desplazados, epífisis y metáfisis quedan unidas por un puente óseo que ancla ese sector mientras el resto sigue creciendo: el resultado es una deformidad angular progresiva más un acortamiento.
Conducta correcta: reducción anatómica y fijación —abierta si la cerrada no logra la congruencia—, con material que respete la fisis en lo posible (agujas de Kirschner lisas o tornillos paralelos a la fisis, sin cruzarla). Y seguimiento prolongado hasta la madurez esquelética, porque el puente óseo puede manifestarse meses o años después.
10. Puntos clave
- Fractura = interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa. Ejes: exposición, desplazamiento, localización, trazo, número de fragmentos, energía, extensión y estabilidad.
- Alta energía = lesión ósea y de partes blandas. Baja energía: por estrés/fatiga (fuerza pequeña repetida) o patológica/por insuficiencia (hueso débil).
- Incompletas del niño: tallo verde (flexión; se rompe la cortical en tracción, no en compresión) y rodete/torus (compresión axial metafisodiafisaria).
- Estables: transversales u oblicuidad <45°. Inestables: oblicuidad >45° y espiroideas, o plurifragmentarias.
- Mecanismo: directo (multifragmentario, en el sitio del impacto) vs. indirecto — tracción (avulsión), compresión (hundimiento), torsión (espiroideo), flexión (transverso + ala de mariposa), cizallamiento (transversal).
- Cerradas → Tscherne-Oestern; abiertas → Gustilo-Anderson.
- AO — huesos: 1 húmero · 2 radio y cúbito · 3 fémur · 4 tibia y peroné · 5 columna · 6 pelvis · 7 mano · 8 pie.
- AO — segmentos: 1 epífisis proximal · 2 diáfisis · 3 epífisis distal · 4 maleolar. El límite se define con un cuadrado del ancho de la epífisis; excepciones: fémur y húmero proximales y el segmento maleolar.
- AO — tipos: diáfisis A simple / B cuña / C compleja; epífisis A extraarticular / B articular parcial / C articular completa; maléolos A infrasindesmal / B transindesmal / C suprasindesmal.
- Diafisarias: A1 espiroidea (rotación); A2 flexión >30°; A3 flexión <30°. B1 espiroidea con cuña, B2 cuña por flexión, B3 cuña multifragmentada. C1 compleja espiroidea, C2 segmentaria, C3 irregular.
- Los grupos van en orden de gravedad creciente. La AO es comprensiva, adaptable, consistente y dinámica.
- Salter-Harris: I separación pura · II la más frecuente, con fragmento metafisario triangular · III articular hasta la fisis · IV articular + transfisaria · V aplastamiento · VI anillo pericondral. I y II ortopédicas; III y IV requieren reducción anatómica y fijación.
- Valoración inicial: HC con mecanismo y momento; examen con pulsos distales y estado neurológico; radiografía en 2 proyecciones incluyendo articulación proximal y distal.
- Reducción cerrada = maniobras inversas a las fuerzas que causaron la lesión; tracciones cutáneas o transesqueléticas (Kirschner, Steinmann). Reducción abierta = exposición del foco.
- Estabilidad relativa: yeso, ortesis, fijador externo (abiertas, pelvis, partes blandas comprometidas) y clavo endomedular. Estabilidad absoluta: placas y tornillos de tracción.
- Complicaciones generales: TEV, embolia grasa, shock hipovolémico, tétanos, CID, gangrena gaseosa. Locales: osteomielitis, osteonecrosis, cutáneas, síndrome compartimental, neurológicas y fallos de consolidación (atrófica = biológica; hipertrófica = mecánica).