1. Reseña histórica
La historia del capítulo explica por qué la secuela lleva el nombre que lleva:
- Volkmann (1881): describió por primera vez las contracturas paralíticas y las vinculó a traumatismos e isquemia muscular.
- Thomas: observó contracturas paralíticas en contusiones graves del antebrazo sin fracturas ni vendajes ceñidos — es decir, sin compresión externa.
- Murphy (1914): informó que la hemorragia y el derrame en los músculos podrían generar presiones internas dentro del compartimento del antebrazo, con la consiguiente obstrucción del retorno venoso.
- Sir R. Jones (1928): formuló su teoría de que la contractura isquémica podía deberse a presión ejercida desde adentro, desde afuera, o desde ambos lados simultáneamente.
- Vogt y Horn (1943-1945): describieron por primera vez el síndrome del compartimento anterior de la pierna, observado en soldados jóvenes sometidos a ejercicios violentos.
2. Definición y localizaciones
Definición de Mubarak. El síndrome compartimental es la condición en la cual la elevada presión dentro de un espacio aponeurótico cerrado (compartimento muscular) reduce la perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad tisular, pudiendo llevar a lesiones irreversibles.
Cada palabra importa. "Espacio aponeurótico cerrado": el problema es el continente, no solo el contenido. "Perfusión capilar": lo que falla es la microcirculación, no el flujo de las arterias mayores — y por eso el pulso se mantiene. "Por debajo del nivel necesario para la viabilidad": es una isquemia relativa, que no se ve ni se palpa como una isquemia arterial clásica.
Localizaciones más comunes:
- Miembro superior: el compartimento anterior del antebrazo.
- Miembro inferior: el compartimento anterolateral de la pierna, y le sigue en frecuencia el posterior profundo.
- Muslo: raramente, y usualmente consecutivos a ejercicio excesivo.
3. Etiología
Las causas del aumento de presión dentro de un compartimento se clasifican en internas, externas y mixtas.
| Grupo | Causas |
|---|---|
| Externas (reducen el volumen) |
Yesos demasiado apretados en fracturas de antebrazo o de pierna; compresiones por superficies o bordes durante un tiempo prolongado en pacientes inconscientes o bajo el efecto de fármacos o alcohol |
| Internas (aumentan el contenido) |
Aplastamiento de miembros con graves lesiones musculares; fracturas graves o luxaciones — fractura supracondílea del codo, fractura supracondílea del fémur, luxación de rodilla—; quemaduras; ejercicios violentos o prolongados, sobre todo en el miembro inferior |
| Mixtas | Simultaneidad de factores: fractura de pierna con gran complejo secundario inmovilizada con un yeso demasiado apretado; fractura supracondílea del húmero con gran desplazamiento, reducida e inmovilizada de inmediato con yeso |
| Otras | Farmacológicas (inyecciones intraarteriales de fármacos); creatina en atletas; hematológicas (hemorragias musculares en hemofílicos) |
4. Fisiopatología: el círculo vicioso
Como el tejido fascial que delimita el compartimento es inextensible, cualquier circunstancia compatible con sangrado o tumefacción dentro de él puede ocasionar un aumento progresivo de presión en su interior. De existir una condición que aumente el contenido o reduzca el volumen de esa estructura anatómica, la consecuencia lógica es el síndrome compartimental.
La secuencia que se retroalimenta
- Lesión de partes blandas → daño endotelial, activación de los mecanismos de coagulación, cascada del complemento y activación de neutrófilos → permeabilidad aumentada.
- Edema dentro del compartimento, que compromete el drenaje venoso y linfático del área.
- Aumento de la presión intracompartimental, que a través de un círculo vicioso termina por reducir de forma drástica la perfusión arteriolar.
- Isquemia tisular → necrosis.
4.1 Los relojes del músculo y del nervio
| Tejido | Cronología del daño |
|---|---|
| Músculo | A los 10-15 minutos de isquemia se inicia el metabolismo anaeróbico. A las 4 horas sus cambios morfológicos son definitivos |
| Nervio | Cambios progresivos en tres etapas según la duración de la compresión: bloqueo fisiológico reversible → desmielinización → degeneración walleriana |
Cuatro horas son suficientes para establecer una lesión definitiva en la musculatura afectada. Ese es el dato que convierte al síndrome compartimental en una emergencia y no en una urgencia. No hay margen para "observar hasta mañana", ni para esperar una resonancia, ni para que el paciente sea evaluado por otro servicio. El diagnóstico precoz es lo único que permite romper el círculo del mecanismo fisiopatológico y evitar lesiones irreparables.
5. Clínica y diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los síntomas y signos, en orden de utilidad:
| Signo / síntoma | Características | Valor |
|---|---|---|
| Dolor | Desproporcionado a los hallazgos clínicos: exquisito, profundo, pobremente localizado y fuera de proporción con la lesión. Se agrava con el estiramiento pasivo y no se alivia con analgésicos de rutina ni con opiáceos | El síntoma cardinal |
| Tensión del compartimento | A la inspección y especialmente a la palpación. El compartimento está duro, "leñoso" | Suele ser el primer signo de alerta |
| Parestesias | En el territorio cutáneo de los nervios afectados (nervios mixtos motores y sensitivos) | Precoces |
| Déficit sensitivo | Más fiable que la paresia, porque cada compartimento de la pierna o del antebrazo posee al menos un nervio que conduce fibras sensitivas y puede explorarse buscando su déficit | Alto |
| Paresia | Signo de difícil interpretación — el dolor por sí solo limita el movimiento | Bajo |
| Cambios de coloración distal y enlentecimiento del relleno capilar | Se verifica presionando sobre la uña y evaluando el tiempo de recoloración | Intermedio |
| Parálisis | De aparición algo más tardía | Tardío — ya hay daño |
| Pulso arterial | Solo se altera en casos de lesión directa de arterias importantes; de lo contrario, se conserva | Engañoso |
Por qué las "5 P" engañan. La regla clásica —pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulselessness— está ordenada al revés de como conviene usarla. Las tres últimas (parálisis, palidez y ausencia de pulso) son tardías: cuando aparecen, la lesión muscular ya lleva horas establecida. Y la ausencia de pulso prácticamente no ocurre, porque la presión intracompartimental que basta para colapsar los capilares (unos 30 mm Hg) está muy lejos de la necesaria para ocluir una arteria principal.
La versión útil es una sola línea: dolor desproporcionado que aumenta con el estiramiento pasivo, no cede con opiáceos, sobre un compartimento tenso a la palpación. Con eso alcanza para indicar la fasciotomía. Esperar a que falte el pulso es esperar a la contractura de Volkmann.
5.1 Medición de la presión intracompartimental
Se utiliza como método auxiliar —no reemplaza a la clínica— a través de un catéter.
| Valor | Interpretación |
|---|---|
| 0 a 8 mm Hg | Presión normal de un compartimento |
| Se acerca a 30 mm Hg o los supera | Indicación formal de fasciotomía |
Indicaciones absolutas de medición — los pacientes en los que la clínica no es confiable:
- Pacientes en estado comatoso.
- Pacientes no cooperativos.
- Lesiones nerviosas asociadas a presunto síndrome compartimental.
Métodos: el método de Whiteside, con la utilización de un tensiómetro y una llave de tres vías; y el catéter explorador (Wick catheter), de aparatología más sofisticada.
Presión diferencial (delta P). Además del valor absoluto de 30 mm Hg, hoy se usa la diferencia entre la presión diastólica del paciente y la presión intracompartimental: si esa delta es menor de 30 mm Hg, hay indicación de fasciotomía. El fundamento es el mismo de la definición de Mubarak: lo que decide la viabilidad no es la presión del compartimento en abstracto, sino cuánto gradiente queda para perfundir el capilar. Un paciente hipotenso se descompensa con presiones compartimentales más bajas que uno normotenso.
6. Tratamiento
6.1 Primera medida: abrir todo lo que comprime
A cualquier paciente en el posoperatorio que tenga un yeso y que presente dolor no habitual, con palidez, frialdad o parálisis en los dedos, se le debe abrir inmediatamente el yeso a lo largo y en toda su extensión hasta ver la piel. Si se dejara cualquier vendaje o algodón por debajo, podría ser también motivo de compresión.
"Nunca se debe dudar." El texto es enfático en este punto: frente a estas situaciones hay que actuar con prudencia y a tiempo, para evitar tener que enfrentarse más tarde a una contractura isquémica de Volkmann, cuyo tratamiento es siempre difícil y de resultados aleatorios. Abrir un yeso que después resulta innecesario no tiene ningún costo; no abrirlo cuando hacía falta cuesta una mano.
6.2 Buscar la causa vascular o nerviosa
Frente a una fractura supracondílea del húmero o del fémur cuya sintomatología y signología no ceden después de determinado tiempo de espera, es necesario el acceso quirúrgico, liberando la arteria o procediendo en consecuencia si está trombosada o dislacerada. También es necesario investigar un atrapamiento nervioso.
6.3 Fasciotomía
Si a las situaciones anteriores se agrega un aumento importante de la presión intracompartimental —comprobado clínicamente o a través de medición con catéter, en cuyo caso debe superar los 30 mm Hg—, se impone de inmediato la fasciotomía.
Consiste en la apertura amplia de la aponeurosis de los compartimentos comprometidos, con el fin de disminuir la presión y cortar el círculo vicioso. Puntos técnicos:
- Amplia, no pequeña: el texto ilustra explícitamente el caso de una "pequeña fasciotomía en antebrazo (insuficiente)" que terminó en secuela de Volkmann. Una fasciotomía corta no descomprime.
- Todos los compartimentos comprometidos: en la pierna son cuatro (anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo), y el posterior profundo es el que más se olvida.
- Las heridas se dejan abiertas y se cierran de forma diferida o con injerto.
7. La secuela: contractura isquémica de Volkmann
Es el resultado de un síndrome compartimental del antebrazo no tratado o tratado tarde. La actitud característica de la mano:
- Antebrazo en pronación
- Muñeca en flexión
- Cuatro últimos dedos en garra
- Pulgar aducto
- Hipoestesia grave en la mano
Su tratamiento es siempre difícil y de resultados aleatorios: la musculatura fibrosada y retraída no recupera su función, y las cirugías de rescate (deslizamiento muscular, transferencias tendinosas, neurólisis) apenas mejoran una mano ya perdida funcionalmente. De ahí que todo el capítulo esté orientado a la prevención.
8. Casos clínicos
Caso 1. Un niño de 7 años con fractura supracondílea de húmero desplazada fue reducido e inmovilizado con yeso braquiopalmar en la misma consulta. Seis horas después vuelve por dolor intenso que no cede con ibuprofeno ni con codeína, y llora cuando se le extienden pasivamente los dedos. Los dedos están algo pálidos, con relleno capilar de 4 segundos. El pulso radial es palpable y simétrico.
¿El pulso presente descarta el cuadro?
Ver resolución
No, en absoluto — y esa es la trampa central del capítulo: el pulso arterial solo se altera en casos de lesión directa de arterias importantes; de lo contrario, se conserva. La presión que basta para colapsar los capilares está muy por debajo de la necesaria para ocluir la arteria radial.
Es un síndrome compartimental del antebrazo de causa mixta, exactamente el ejemplo que da el texto: fractura supracondílea del húmero con gran desplazamiento, reducida e inmovilizada de inmediato con yeso. Hay componente interno (hemorragia y edema por la fractura desplazada) y externo (el yeso circular colocado sobre un miembro que todavía iba a hincharse).
Los signos que sí valen están todos presentes: dolor desproporcionado que no cede con analgésicos de rutina ni con opiáceos —la codeína es un opiáceo— y, sobre todo, dolor que se agrava con el estiramiento pasivo, que es el signo al que hoy se concede particular interés. Faltaría palpar el compartimento anterior del antebrazo buscando tensión, que suele ser el primer signo de alerta, y explorar el déficit sensitivo, más fiable que la paresia.
Conducta inmediata:
- Abrir el yeso a lo largo y en toda su extensión hasta ver la piel, retirando también vendajes y algodón, que por sí solos pueden comprimir. Elevar el miembro a la altura del corazón (no por encima, para no reducir la presión de perfusión).
- Reevaluar en minutos. Si el cuadro no cede, medir la presión intracompartimental (Whiteside con tensiómetro y llave de tres vías, o catéter de Wick): normal 0-8 mm Hg; ≥30 mm Hg es indicación formal de fasciotomía.
- Si persiste, fasciotomía amplia del compartimento anterior del antebrazo, y explorar la arteria humeral por si está trombosada o dislacerada —lo que el texto indica hacer frente a una supracondílea cuya sintomatología no cede— y descartar atrapamiento nervioso.
El reloj: a los 10-15 minutos empieza el metabolismo anaeróbico y a las 4 horas los cambios musculares son definitivos. Ya pasaron 6 horas. La alternativa a actuar ahora es la contractura de Volkmann: antebrazo en pronación, muñeca en flexión, dedos en garra, pulgar aducto e hipoestesia grave.
Caso 2. Un politraumatizado de 25 años, intubado y sedado en terapia intensiva tras un vuelco, tiene una fractura de tibia estabilizada con fijador externo. La enfermera nota que la pierna está más tensa y que el pie se ve moteado. El paciente no puede referir dolor. Presión arterial 95/55 mm Hg.
¿Cómo se diagnostica sin poder interrogarlo?
Ver resolución
Con medición de la presión intracompartimental, que en este paciente pasa de ser un método auxiliar a una indicación absoluta. El texto enumera tres situaciones en las que la medición es obligatoria, y este paciente cumple dos: estado comatoso y paciente no cooperativo (la tercera es la presencia de lesiones nerviosas asociadas).
El motivo es simple: el síntoma cardinal es el dolor desproporcionado, y un paciente sedado e intubado no puede referirlo. Tampoco sirven el dolor al estiramiento pasivo ni las parestesias. Quedan solo los signos objetivos —tensión del compartimento a la palpación, que es el primer signo de alerta y que la enfermera detectó, y los cambios de coloración distal—, insuficientes para decidir por sí solos.
El detalle que cambia el umbral: la presión arterial es 95/55, es decir, diastólica de 55 mm Hg. Aplicando la presión diferencial, una presión intracompartimental de 30 mm Hg deja una delta de solo 25 mm Hg — por debajo del umbral de 30 y por lo tanto ya con indicación de fasciotomía, aun cuando el valor absoluto no impresione. Un paciente hipotenso tolera mucho menos presión compartimental que uno normotenso, porque lo que decide la viabilidad tisular es el gradiente de perfusión, tal como establece la definición de Mubarak.
Conducta: medición inmediata con Whiteside o catéter de Wick de los cuatro compartimentos de la pierna —sin olvidar el posterior profundo, el que más se pasa por alto—, y ante valores compatibles, fasciotomía amplia de todos los compartimentos comprometidos, dejando las heridas abiertas. En el politraumatizado hay además que sospechar rabdomiólisis y vigilar la función renal.
9. Puntos clave
- Definición de Mubarak: elevada presión dentro de un espacio aponeurótico cerrado que reduce la perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad tisular.
- Historia: Volkmann (1881) contracturas paralíticas por isquemia; Murphy (1914) presión interna y obstrucción del retorno venoso; Vogt y Horn (1943-45) compartimento anterior de la pierna en soldados.
- Localizaciones: compartimento anterior del antebrazo (MMSS) y anterolateral de la pierna, seguido del posterior profundo (MMII). Muslo raro, por ejercicio excesivo.
- Etiología: externas (yeso apretado, compresión prolongada en inconscientes/alcohol/fármacos) · internas (aplastamiento, supracondílea de codo y de fémur, luxación de rodilla, quemaduras, ejercicio violento) · mixtas (fractura + yeso apretado). También intraarteriales, creatina y hemofilia.
- Fisiopatología: la fascia es inextensible → ↑contenido o ↓volumen → edema que compromete el drenaje venoso y linfático → círculo vicioso → ↓perfusión arteriolar → isquemia → necrosis.
- Músculo: metabolismo anaeróbico a los 10-15 minutos; cambios morfológicos definitivos a las 4 horas. Nervio: bloqueo fisiológico reversible → desmielinización → degeneración walleriana.
- Cuatro horas bastan para una lesión muscular definitiva.
- Síntoma cardinal: dolor desproporcionado, profundo, mal localizado, que aumenta con el estiramiento pasivo y no cede con analgésicos ni opiáceos. Primer signo de alerta: tensión del compartimento a la palpación.
- El déficit sensitivo es más fiable que la paresia: cada compartimento tiene al menos un nervio con fibras sensitivas explorables. La parálisis es tardía.
- El pulso arterial se conserva salvo lesión directa de arterias importantes. Esperar la ausencia de pulso es esperar la secuela.
- Presión intracompartimental: normal 0-8 mm Hg; ≥30 mm Hg = indicación formal de fasciotomía. Alternativa: delta P (diastólica − intracompartimental) <30 mm Hg.
- Indicaciones absolutas de medir: paciente comatoso, no cooperativo, o con lesión nerviosa asociada. Métodos: Whiteside (tensiómetro + llave de tres vías) y catéter de Wick.
- Tratamiento: abrir el yeso en toda su extensión hasta ver la piel, retirando vendajes y algodón. Explorar la arteria si la clínica no cede tras una supracondílea. Fasciotomía amplia de todos los compartimentos comprometidos — una fasciotomía pequeña es insuficiente.
- Secuela: contractura isquémica de Volkmann — antebrazo en pronación, muñeca en flexión, cuatro últimos dedos en garra, pulgar aducto, hipoestesia grave. Tratamiento siempre difícil y de resultados aleatorios.