1. Concepto
Una fractura se denomina expuesta cuando existe una solución de continuidad en la piel que comunica el foco de fractura con el exterior. Definición ampliada: toda solución de continuidad de un segmento óseo que está en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios.
"Sean visibles o no los extremos fracturarios." Esa aclaración de la definición es la que se pregunta y la que más se pasa por alto en la guardia. Una herida pequeña sobre un foco de fractura —aunque no se vea hueso, aunque parezca una escoriación— es una fractura expuesta mientras no se demuestre lo contrario, con todo lo que eso implica: quirófano, desbridamiento, antibióticos y profilaxis antitetánica. Tratarla como cerrada es el camino directo a una osteomielitis crónica (Parte V.1).
El contraste que hace el texto: en las fracturas cerradas el foco se halla aislado del exterior por la integridad de los tegumentos. La urgencia y minuciosidad del tratamiento de las expuestas se deben a su gravedad.
2. Mecanismos de lesión
Las lesiones de partes blandas y del tejido óseo están intrínsecamente relacionadas con el impacto de alta o baja energía. Las causas se agrupan en tres categorías de impacto:
- Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en movimiento.
- Un cuerpo en movimiento golpea un objeto detenido.
- Un cuerpo en movimiento es golpeado por un objeto o cuerpo en movimiento.
Generalmente las fracturas expuestas se deben a lesiones de alta energía, como los accidentes de tránsito: la alta energía cinética se transmite a la extremidad y produce lesiones importantes del hueso y de las partes blandas.
2.1 Dos particularidades que se preguntan
- Mecanismo "de adentro hacia afuera": en el tipo I de Gustilo la herida cutánea es causada por este mecanismo — es decir, el hueso laceró la piel desde dentro. Por eso la contaminación es escasa y la herida pequeña: no entró nada del exterior.
- Vulnerabilidad de la tibia: la cara anterointerna de la tibia es enteramente subcutánea, lo que la hace muy vulnerable a desgarros de la piel con la consiguiente exposición. Una de cada tres fracturas de tibia es abierta, producida por traumatismo de alta energía.
3. Clasificación de Gustilo y Anderson
Es la más aceptada y utilizada en los grandes centros de trauma (1976, modificada en 1984). Distingue tres tipos según el grado de compromiso de las partes blandas.
| Tipo | Tamaño de la herida | Daño de partes blandas | Contaminación | Conminución ósea |
|---|---|---|---|---|
| I | <1 cm | Mínimo | Escasa a nula | Ausente |
| II | 1–10 cm | Moderado — contusión cutánea y lesión de partes blandas | Moderada | Moderada |
| III | >10 cm | Extenso y grave / masivo | Intensa / grave | Grave |
3.1 Los tres subgrupos del tipo III
Todos se caracterizan por lesión extensa y grave de partes blandas y alto grado de contaminación. Lo que los separa es si se puede cubrir el hueso:
| Subgrupo | Definición | Cobertura |
|---|---|---|
| IIIA | Se asocia a fracturas conminutas graves o segmentarias. A pesar de las severas lesiones de partes blandas, poseen cobertura ósea adecuada | Es posible cubrir el hueso con las partes blandas propias |
| IIIB | Afección grave o pérdida de partes blandas. Existe severa fractura conminuta con exposición ósea o pérdida segmentaria | Se necesitan procesos de reconstrucción o colgajo |
| IIIC | Cualquier fractura abierta con lesión vascular asociada que necesita reparación. La lesión vascular requiere reparación independientemente del grado de lesión de los tejidos blandos adyacentes. Lange y cols. (1985) incluyeron el concepto de amputación traumática en esta categoría | Depende del salvataje vascular |
La IIIC no se define por el tamaño de la herida. Es el punto más preguntado de la clasificación: una herida de 2 cm con una arteria seccionada que requiere reparación es una IIIC, no una tipo I. El criterio es exclusivamente vascular y sobrescribe a todos los demás. Por eso, ante cualquier fractura expuesta, la evaluación de pulsos distales es tan importante como medir la herida.
3.2 Tscherne y Oestern — la contracara para las cerradas
Mientras Gustilo-Anderson se usa para las abiertas, la clasificación de Tscherne y Oestern gradúa la lesión de partes blandas asociada a las fracturas cerradas, y sirve como referencia para evaluar la intensidad del daño tisular.
Su utilidad es decidir el momento de la cirugía: el manejo de las partes blandas es uno de los aspectos más importantes del tratamiento de las fracturas y llega a condicionar el momento de la cirugía. Las lesiones de partes blandas en fracturas cerradas de grados CII y CIII de Tscherne —que implican contusión significativa, despegamiento cutáneo y destrucción muscular— se tratan con fijador externo temporal, demorando la cirugía definitiva.
4. Tratamiento
Los tres objetivos: prevenir la infección, consolidar la fractura y restaurar la función. Los cuidados deben extremarse en tres momentos: el hallazgo de la fractura, el traslado y el tratamiento quirúrgico.
4.1 En la sala de emergencias
Primeros pasos
- Evaluación según ATLS: la fractura expuesta no es prioridad sobre la vía aérea, la ventilación y la circulación (Parte VI.4).
- Registro del estado neurovascular distal antes de cualquier maniobra.
- Cobertura de la herida con apósito estéril y alineación e inmovilización del miembro. No se explora ni se irriga repetidamente en la guardia: se cubre y se lleva a quirófano.
- Antibioticoterapia precoz — cuanto antes, mejor: es la medida aislada con mayor impacto sobre la tasa de infección.
- Profilaxis antitetánica según el estado de vacunación.
4.2 Antibioticoterapia
| Gustilo | Cobertura |
|---|---|
| I y II | Cefalosporina de primera generación (grampositivos) |
| III | Cefalosporina + aminoglucósido (agrega cobertura para gramnegativos) |
| Contaminación con tierra, materia fecal o ambiente rural | Agregar penicilina por el riesgo de clostridios |
4.3 En el quirófano
- Desbridamiento quirúrgico: es el pilar. Escisión de todo tejido desvitalizado, ampliación de la herida, exploración por planos y lavado abundante.
- Estabilización: en el mismo acto. El fijador externo es la indicación clásica de las Gustilo III y de las fracturas con daño severo de partes blandas (Parte I.2).
- Desbridamientos seriados: al día siguiente es aconsejable realizar un nuevo desbridamiento quirúrgico. En los casos de gran pérdida de tejidos se requieren al menos dos o tres sesiones de desbridamiento y lavado antes de proceder a la cobertura definitiva.
- Cobertura: en los déficits de cobertura de las heridas debe procederse con colgajos locales o injerto de piel libre.
- Rehabilitación temprana del miembro comprometido.
5. Cuándo amputar: el MESS
Cuando las técnicas de salvataje del miembro mutilado no alcanzan de acuerdo con los scores, se recurre a la amputación. Uno de los índices más utilizados es el MESS (Mangled Extremity Severity Score).
| Variable | Categoría | Puntos |
|---|---|---|
| Lesión ósea / de tejidos blandos | Baja energía — fracturas estables, heridas de armas civiles | 1 |
| Mediana energía — fracturas expuestas, fracturas múltiples | 2 | |
| Alta energía — aplastamiento, heridas de armas de guerra | 3 | |
| Muy alta energía — lo anterior + grave contaminación | 4 | |
| Isquemia del miembro* | Pulso periférico disminuido, con perfusión normal | 1 |
| Pulso ausente, parestesias, relleno capilar disminuido | 2 | |
| Miembro frío, insensible, sin pulso | 3 | |
| Shock | Presión sistólica siempre >90 mm Hg | 0 |
| Presión sistólica transitoriamente <90 mm Hg | 1 | |
| Presión sistólica persistentemente <90 mm Hg | 2 | |
| Edad | Menor de 30 años | 0 |
| Entre 30 y 50 años | 1 | |
| Mayor de 50 años | 2 |
*Si la duración de la isquemia excede las 6 horas, debe asignársele el doble valor.
MESS de 7 puntos o más: está indicada la amputación primaria.
El score es una herramienta de ayuda, no una sentencia: el propio texto subraya que el cirujano traumatólogo debe evaluar cada caso en particular. Pero es útil porque obliga a pensar en las cuatro variables que realmente deciden —energía del trauma, isquemia, estado hemodinámico y edad— y a reconocer un hecho incómodo: en ciertos miembros, un salvataje heroico con múltiples cirugías produce un resultado funcional peor que una amputación primaria y una prótesis, además de exponer al paciente a sepsis e insuficiencia renal.
6. Infecciones por anaerobios y gangrena gaseosa
Los agentes patógenos causales son microorganismos anaerobios, gramnegativos, esporulados, con gran resistencia a las condiciones adversas ambientales. Son saprófitos verdaderos y pueden encontrarse en el tracto gastrointestinal humano y de algunos animales.
- El más común en la producción de la gangrena gaseosa es Clostridium perfringens (en algunos países sajones denominado C. welchii).
- También pueden ser responsables C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. bifermentans y C. fallax.
Patogenia: las esporas se transforman en formas vegetativas, que son las productoras de exotoxinas potentísimas. Producen necrosis rápida de los tejidos blandos, formación de gas y difusión rápida. Se ha demostrado que C. perfringens genera múltiples toxinas con acción hemolítica, necrosante y cardiotóxica.
6.1 Signos clínicos y su cronología
Herida que comienza con dolor, que rápidamente va en aumento — un dolor desproporcionado respecto de la lesión visible.
Edema que comienza y se extiende rápidamente.
Oscurecimiento de la piel, con aparición de vesículas y flictenas y crepitación subcutánea (el gas).
La herida comienza a supurar abundantemente.
Intensa hemólisis con hemoglobinuria → necrosis tubular aguda con insuficiencia renal. Estado toxémico con confusión mental y shock.
6.2 Tratamiento
Debe ser temprano e intensivo. Tres pilares:
- Desbridamiento quirúrgico amplio de los tejidos afectados — repetido tantas veces como sea necesario; puede requerir amputación.
- Antibioticoterapia masiva (penicilina en altas dosis, asociada a clindamicina por su efecto antitoxina).
- Oxigenoterapia hiperbárica: la elevación de la presión de oxígeno inhibe a los gérmenes anaerobios y frena la producción de toxinas.
La gangrena gaseosa es una infección muy grave con una mortalidad muy elevada. Una vez establecida la infección anaerobia, los resultados dependerán de un diagnóstico temprano y de un tratamiento enérgico e intensivo. La clave diagnóstica es el dolor desproporcionado y de rápido aumento en una herida contaminada: aparece antes que la crepitación y que el gas radiográfico, y es la única ventana en la que el tratamiento cambia el desenlace.
7. Casos clínicos
Caso 1. Un hombre de 34 años sufre un accidente de moto. Tiene una fractura de diáfisis tibial con una herida transversal de 3 cm en la cara anterointerna de la pierna, con sangrado activo. El pie está frío, sin pulso pedio ni tibial posterior, con relleno capilar muy enlentecido. Llegó a la guardia 40 minutos después del accidente.
¿Qué Gustilo es y cuál es la prioridad?
Ver resolución
Es una Gustilo IIIC, y la trampa está en el tamaño de la herida: 3 cm haría pensar en un tipo II, pero el subgrupo IIIC se define por la lesión vascular asociada que necesita reparación, independientemente del grado de lesión de los tejidos blandos adyacentes. El pie frío, sin pulsos y con relleno enlentecido es una isquemia aguda del miembro.
Coherente con el capítulo: la localización es la esperable —la cara anterointerna de la tibia es enteramente subcutánea y una de cada tres fracturas de tibia es abierta—, y el mecanismo (accidente de tránsito) es de alta energía.
Prioridad: la revascularización. El reloj corre — si la isquemia supera las 6 horas, en el MESS se le asigna el doble de puntaje, lo que refleja el daño muscular irreversible. Secuencia:
- ATLS y control hemodinámico; antibióticos precoces (cefalosporina + aminoglucósido por ser un tipo III) y profilaxis antitetánica; cubrir la herida con apósito estéril.
- A quirófano: desbridamiento, estabilización rápida con fijador externo —la indicación clásica de las Gustilo III— y luego reparación vascular. Se estabiliza antes de reparar para que la síntesis vascular no se desgarre al manipular el foco.
- Considerar fasciotomías profilácticas: tras una isquemia prolongada, el síndrome compartimental por reperfusión es casi la regla (Parte VI.3).
- Calcular el MESS: mediana-alta energía (2-3) + isquemia con pulso ausente y relleno disminuido (2, o 4 si supera 6 h) + shock según la hemodinamia + edad <30-50 años (0-1). Si suma 7 o más, se plantea la amputación primaria — siempre con la evaluación individual del cirujano.
- Nuevo desbridamiento al día siguiente y dos o tres sesiones antes de la cobertura definitiva.
Caso 2. Un trabajador rural de 45 años tuvo hace 18 horas una fractura expuesta de antebrazo al caer sobre tierra arada; fue tratado en un centro periférico con lavado, sutura de la herida y yeso. Vuelve por dolor intenso y creciente, muy superior al esperable. El antebrazo está edematoso, la piel oscurecida con flictenas, y a la palpación se percibe crepitación. Está confuso, taquicárdico e hipotenso, y la orina es de color oscuro.
¿Qué ocurrió y qué se hace?
Ver resolución
Es una gangrena gaseosa, casi con certeza por Clostridium perfringens, el agente más común.
Los datos encajan uno a uno con la cronología del cuadro: dolor que comienza y rápidamente va en aumento, edema de instalación rápida, oscurecimiento de la piel con vesículas y flictenas y crepitación subcutánea a las 6-8 horas, y repercusión sistémica con estado toxémico, confusión mental y shock. La orina oscura corresponde a la hemoglobinuria por hemólisis intensa, que lleva a necrosis tubular aguda con insuficiencia renal.
El error previo fue doble y es instructivo: se suturó una herida contaminada y se la cerró bajo un yeso, creando exactamente el ambiente anaerobio que estos gérmenes necesitan — son esporulados, saprófitos, resistentes, y habitan el tracto gastrointestinal de humanos y animales, es decir, están en la tierra de un campo. Una fractura expuesta contaminada con tierra no se cierra: se desbrida ampliamente, se deja abierta y se estabiliza con fijador externo, con cobertura antibiótica que debe incluir penicilina por el riesgo de clostridios.
Conducta ahora — temprana e intensiva, los tres pilares:
- Desbridamiento quirúrgico amplio inmediato de todo el tejido afectado, con disposición a amputar si la necrosis es extensa. Retirar el yeso y abrir la sutura antes que cualquier otra cosa.
- Antibioticoterapia masiva: penicilina en altas dosis + clindamicina.
- Oxigenoterapia hiperbárica, que inhibe a los gérmenes anaerobios.
- Soporte en terapia intensiva: reposición, manejo del shock y de la insuficiencia renal por la hemoglobinuria.
La mortalidad es muy elevada, y el resultado depende del diagnóstico temprano — que en este caso se apoya en un solo signo precoz: el dolor desproporcionado y en aumento.
8. Puntos clave
- Fractura expuesta = solución de continuidad de la piel que comunica el foco con el exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. Son fundamentalmente un problema de contaminación.
- Mecanismos: cuerpo detenido golpeado, cuerpo en movimiento que golpea, o ambos en movimiento. Suelen ser de alta energía.
- Gustilo I = mecanismo de adentro hacia afuera (el hueso lacera la piel). La cara anterointerna de la tibia es subcutánea: 1 de cada 3 fracturas de tibia es abierta.
- Gustilo-Anderson: I <1 cm, daño mínimo, contaminación nula, sin conminución · II 1-10 cm, daño y contaminación moderados, conminución moderada · III >10 cm, daño extenso y grave, contaminación intensa.
- IIIA: conminuta grave o segmentaria, pero con cobertura ósea posible. IIIB: pérdida de partes blandas, requiere colgajo o reconstrucción. IIIC: lesión vascular que necesita reparación, sin importar el tamaño de la herida; incluye la amputación traumática (Lange, 1985).
- Tscherne y Oestern gradúa las partes blandas en fracturas cerradas. Los grados CII y CIII (contusión significativa, despegamiento cutáneo, destrucción muscular) se tratan con fijador externo temporal, demorando la cirugía definitiva.
- Objetivos: prevenir la infección, consolidar la fractura y restaurar la función. Cuidados extremos en el hallazgo, el traslado y el quirófano.
- Antibióticos: cefalosporina en I-II; + aminoglucósido en III; + penicilina si hay contaminación con tierra o materia fecal. Profilaxis antitetánica siempre.
- Nuevo desbridamiento al día siguiente; en grandes pérdidas, 2 a 3 sesiones de desbridamiento y lavado antes de la cobertura definitiva. Déficit de cobertura → colgajos locales o injerto de piel libre.
- MESS: lesión ósea/partes blandas (1-4 según energía) + isquemia (1-3, doble si supera 6 horas) + shock (0-2) + edad (0-2). 7 puntos o más → amputación primaria indicada, siempre con evaluación individual.
- Gangrena gaseosa: anaerobios gramnegativos esporulados, saprófitos del tracto gastrointestinal. El más común es Clostridium perfringens (C. welchii); también novyi, septicum, histolyticum, bifermentans, fallax.
- Cronología: dolor que aumenta rápidamente → edema a las 2-4 h → oscurecimiento con flictenas y crepitación a las 6-8 h → supuración abundante a las 8-12 h → hemólisis con hemoglobinuria, necrosis tubular aguda, toxemia, confusión y shock.
- Tratamiento de la gangrena: desbridamiento amplio + antibioticoterapia masiva + oxigenoterapia hiperbárica, temprano e intensivo. Mortalidad muy elevada.