1. Conceptos
La patología traumática del hombro abarca las lesiones de la cintura escapular (clavícula, escápula) y de la articulación glenohumeral (húmero proximal).
- Fractura
- Interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa. Las fracturas del húmero proximal representan el 5% de todas las fracturas.
- Luxación
- Pérdida del contacto normal y permanente entre las superficies articulares enfrentadas, que requiere maniobras de reducción. Si la pérdida es incompleta se denomina subluxación.
Por qué el hombro se luxa más que cualquier otra articulación. La glenoides es una superficie pequeña y poco cóncava —cubre apenas un tercio de la cabeza humeral— y esa escasa contención ósea es el precio que paga el hombro por su rango de movilidad, el mayor del cuerpo. La estabilidad depende entonces de estructuras blandas: el labrum (que profundiza la cavidad), la cápsula y los ligamentos glenohumerales, y el manguito rotador como estabilizador dinámico. Cuando esas estructuras se lesionan en la primera luxación, la articulación queda predispuesta a repetir — de ahí la recidiva.
2. Etiología
Las causas varían según la edad del paciente y la energía del traumatismo.
| Lesión | Mecanismo |
|---|---|
| Fractura de húmero proximal en >60 años | Caída casual de baja energía desde su propia altura con interposición del miembro en extensión. Las fracturas suelen ser impactadas o enclavadas (85%) |
| Fractura de húmero proximal en adultos jóvenes | Traumatismos de alta energía (accidentes de tránsito), con fracturas conminutas y grave daño de partes blandas |
| Fractura de clavícula | Traumatismos indirectos (caída sobre el hombro o la mano) o fracturas patológicas |
| Luxación glenohumeral anterior (la más frecuente) | Traumatismo con el brazo en abducción y rotación externa |
| Luxación posterior | Mecanismo inverso (aducción + rotación interna) o contracción muscular violenta: convulsiones, electrocución |
| Luxación inferior (erecta) | Fuerza de hiperabducción |
2.1 Factores de riesgo
- Edad y osteoporosis: el 70-75% de las fracturas de húmero proximal ocurre en mayores de 60 años, asociadas a osteoporosis y riesgo de caídas.
- Sexo: más frecuentes en mujeres, relación 2:1 o 3:1.
- Inestabilidad recurrente: a menor edad de la primera luxación, mayor la tasa de recurrencia.
- Lesión neurológica: la lesión del plexo braquial (generalmente Sunderland grado IV o neurotmesis) puede resultar de un mecanismo de estiramiento por movimientos extremos del hombro, o de fractura del húmero o la clavícula.
3. Clasificaciones
| Lesión | Clasificación | Criterios |
|---|---|---|
| Fractura de húmero proximal | Neer | Número de fragmentos anatómicos (cabeza, tuberosidades —troquíter y troquín—, metáfisis) y el desplazamiento lineal >1 cm o angular >45° |
| LEGO-Codman | Clasificación en 12 tipos según el trazo, con tres factores de mal pronóstico (afectación de la bisagra medial, afectación del cuello anatómico) | |
| Fractura de clavícula | Allman | Anatómica según el tercio: I medio (82%) · II externo (18%) · III interno (2%) |
| Craig | Más detallada: subdivide los grupos II y III según la relación con los ligamentos coracoclaviculares | |
| Luxación acromioclavicular | Rockwood | 6 tipos según el grado de desplazamiento, la lesión de los ligamentos coracoclaviculares y la integridad de la fascia trapeciodeltoidea |
| Inestabilidad glenohumeral | Por dirección | Anterior (85%) · Posterior (5%) · Inferior o multidireccional |
| Por etiología | TUBS (Traumática, Unidireccional, con lesión de Bankart, responde a cirugía/Surgery) vs. AMBRII (Atraumática, Multidireccional, Bilateral, responde a Rehabilitación, y si se opera: Inferior capsular shift e Intervalo rotador) |
4. Manifestaciones clínicas
4.1 Fracturas en general
Impotencia funcional incapacitante, posición antiálgica (aducción, rotación interna y codo en flexión), tumefacción, dolor, crepitación y equimosis.
Hematoma de Hennequin. Equimosis que evoluciona por gravedad hacia el antebrazo, el tórax y la mama, característica de las fracturas de húmero proximal. Aparece a las 48-72 horas y suele alarmar al paciente y a la familia; es un signo esperable, no una complicación, y su reconocimiento evita estudios innecesarios.
4.2 Luxación anterior
Dolor, impotencia funcional, codo separado de la parrilla costal y el signo de la charretera: hundimiento por debajo del acromion, que aparece anormalmente saliente.
La exploración nerviosa previa a la reducción es obligatoria. Dos nervios se lesionan característicamente:
- Nervio circunflejo (axilar) — el primero en frecuencia. Produce parálisis del deltoides con impotencia para la abducción activa. Se explora probando la sensibilidad de la piel en la zona deltoidea ("zona de la insignia"), que corresponde a su porción sensitiva.
- Nervio musculocutáneo — segundo. Produce parálisis de la flexión activa del codo. Se explora solicitando flexión del codo y explorando la sensibilidad en el borde externo del antebrazo.
Documentar por escrito antes y después. Un déficit descubierto después de reducir, sin registro previo, es indistinguible de una lesión iatrogénica.
4.3 Lesiones asociadas a la luxación anterior
Son las que explican la recidiva y se buscan en la resonancia:
- Lesión de Bankart: desinserción del labrum anteroinferior (con o sin fragmento óseo del reborde glenoideo — Bankart óseo). Es la lesión esencial de la inestabilidad anterior traumática.
- Lesión de Hill-Sachs: impactación de la cara posterolateral de la cabeza humeral contra el reborde glenoideo anterior en el momento de la luxación.
4.4 Luxación acromioclavicular
Dolor, impotencia funcional y signo de la "tecla": la clavícula desciende al presionarla y vuelve a ascender al soltar. Dos grados:
| Subluxación acromioclavicular | Luxación completa | |
|---|---|---|
| Ligamentos rotos | Solo los acromioclaviculares | Acromioclaviculares + coracoclaviculares (conoide y trapezoide) |
| Desplazamiento | Leve ascenso de la clavícula | Mayor desplazamiento, reductible presionando hacia abajo como una tecla |
| Tratamiento | Vendaje compresor para reducir la clavícula | Siempre indicado el tratamiento quirúrgico |
4.5 Luxación esternoclavicular
El extremo de la clavícula se desplaza hacia adelante y abajo, y se luxa hacia arriba y hacia atrás. La reducción se consigue llevando los hombros hacia arriba y hacia atrás, con vendaje en 8. Las luxaciones posteriores son las peligrosas —pueden comprimir la tráquea o los grandes vasos— y requieren TC.
5. Diagnóstico
5.1 Exploración clínica
- Neurovascular: exploración distal obligatoria, incluida la sensibilidad de la piel de la zona deltoidea para el nervio axilar.
- Inestabilidad: maniobras de aprensión (test de armar, fulcrum test) y sulcus test — aparición de un surco subacromial al traccionar el brazo hacia abajo, que indica inestabilidad inferior o multidireccional.
- Movilidad: la activa se valora primero; la pasiva solo si la activa es incompleta (ver Parte II.2).
5.2 Imágenes
| Método | Indicación |
|---|---|
| Radiología simple | Fundamental para la evaluación inicial. Proyecciones estándar: AP verdadera, lateral de escápula en "Y" (outlet) y lateral-axial (axilar). Luxación posterior: la AP puede pasar inadvertida, por lo que se requiere la proyección axial ("en vuelo de pájaro") para confirmar el diagnóstico. Luxación acromioclavicular: puede requerirse radiografía con carga bilateral para acentuar el desplazamiento. |
| Tomografía computarizada | Fracturas complejas (húmero proximal, glenoideas), luxaciones crónicas, valoración de la conminución y luxaciones esternoclaviculares posteriores |
| Resonancia / artro-RM | Técnica de elección para valorar las estructuras capsuloligamentosas y el manguito rotador. La artro-RM tiene mayor sensibilidad para lesiones del labrum (SLAP) y desgarros parciales del manguito |
| Ecografía | Patología de partes blandas (manguito, bursitis, tendinosis); permite exploraciones dinámicas |
La luxación posterior es la que se pasa por alto. Representa solo el 5%, se produce por aducción + rotación interna o por contracción muscular violenta en convulsiones y electrocuciones, y la radiografía AP puede parecer normal. Dos escenarios de alta sospecha: el paciente epiléptico postcrítico con hombro doloroso, y el electrocutado. Signo clínico: el brazo queda bloqueado en rotación interna y el paciente no puede rotar externamente. Ante la duda, proyección axilar o TC.
6. Tratamiento
Principio general: el objetivo en las fracturas de húmero proximal es lograr un buen balance articular, siendo secundaria la restauración de la fuerza muscular.
6.1 Manejo de urgencia de las luxaciones
La luxación de hombro es una emergencia traumatológica. La prioridad es la reducción urgente, que debe realizarse preferentemente bajo sedación o anestesia general para relajar la musculatura y evitar daños. Maniobras: Hipócrates o Kocher. Tras la reducción, inmovilización con cabestrillo y radiografía de control.
6.2 Fracturas de húmero proximal
| Vía | Indicación y técnica |
|---|---|
| Conservador | De elección en la mayoría (85%) si el desplazamiento es <10 mm y la angulación <45°, especialmente en pacientes con baja demanda funcional. Cabestrillo o yeso colgante, permitiendo movilidad temprana (ejercicios pendulares) para prevenir la rigidez postraumática |
| Quirúrgico | Fracturas con desplazamiento significativo, afectación vascular/nerviosa o del manguito rotador. Técnicas: osteosíntesis con placas (RAFI), clavos intramedulares, o artroplastia (hemiartroplastia o prótesis invertida) en ancianos con osteoporosis severa o alto riesgo de necrosis avascular |
6.3 Clavícula
- Tercio medio: la mayoría se trata de forma conservadora con cabestrillo o vendaje en "8". La cirugía se reserva para desplazamiento severo, fractura abierta, compromiso neurovascular o enfermedades neurológicas que impidan la inmovilización (p. ej. epilepsia).
- Tercio lateral, tipo II de Neer: se prefiere el tratamiento quirúrgico, por su alta tasa de seudoartrosis y consolidación viciosa.
- Seudoartrosis: siempre debe tratarse mediante cirugía.
6.4 Inestabilidad
- Luxación recidivante (el hombro se vuelve a luxar sin traumatismo): tratamiento eminentemente quirúrgico, con reparación de partes blandas (rodete, cápsula) y óseas.
- Luxación acromioclavicular: conservador en Rockwood I y II; quirúrgico en IV, V y VI, y a menudo en el III en pacientes jóvenes o activos.
6.5 Complicaciones
El hombro doloroso por inflamación de los tendones periarticulares (supraespinoso) puede dar lugar a un hombro rígido o congelado — de ahí la insistencia en la movilidad temprana. Y la luxación recidivante, que siempre es quirúrgica.
7. Diagnósticos diferenciales
| Entidad | Cómo se distingue |
|---|---|
| Síndrome subacromial | Dolor difuso, en la región deltoidea, con ritmo mecánico |
| Patología del manguito rotador | Tendinosis o roturas (ver Parte II.2) |
| Lesión del plexo braquial | Amiotrofia de supra e infraespinoso, debilidad en abducción y rotación externa |
| Patología acromio/esternoclavicular | Luxaciones (signo de la tecla) o degenerativa. La luxación acromioclavicular puede simular una seudocharretera |
| En niños | Descartar deslizamiento epifisario proximal del húmero y artritis séptica del hombro (hipertermia y alteración del estado general — Parte V.2) |
| Dolor referido | De la columna cervical |
8. Casos clínicos
Caso 1. Un jugador de rugby de 20 años cae con el brazo en abducción y rotación externa. Llega con el brazo separado del cuerpo, sosteniéndolo con la otra mano, con dolor intenso. Se aprecia un hundimiento por debajo del acromion, que se ve anormalmente saliente. El médico de guardia intenta reducirlo inmediatamente sin más estudios ni exploración.
¿Qué faltó antes de reducir?
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Es una luxación glenohumeral anterior —la más frecuente, 85% de las inestabilidades—, con el mecanismo típico (abducción y rotación externa) y el signo de la charretera completo: hundimiento subacromial con acromion anormalmente saliente, y codo separado de la parrilla costal.
Faltaron dos cosas:
1. La exploración neurológica previa, que es obligatoria. Hay que documentar:
- Nervio circunflejo (axilar): sensibilidad de la piel de la zona deltoidea ("zona de la insignia") y, en cuanto sea posible, abducción activa — su lesión produce parálisis del deltoides.
- Nervio musculocutáneo: flexión activa del codo y sensibilidad en el borde externo del antebrazo.
2. La radiografía previa, con las proyecciones estándar (AP verdadera, lateral en "Y" y axilar), para confirmar la dirección de la luxación y descartar fracturas asociadas — reducir a ciegas una luxación con fractura del cuello humeral puede completar el desplazamiento.
Conducta correcta: la luxación de hombro es una emergencia traumatológica y la reducción es urgente, pero bajo sedación o anestesia general para relajar la musculatura y evitar daños, con maniobra de Hipócrates o Kocher. Después: reexploración neurológica, radiografía de control e inmovilización con cabestrillo.
Y el pronóstico: a los 20 años, a menor edad de la primera luxación, mayor la tasa de recurrencia. Corresponde estudiar con artro-RM las lesiones que explican la recidiva —Bankart (desinserción del labrum anteroinferior) y Hill-Sachs (impactación posterolateral de la cabeza)—, porque este paciente encaja en el patrón TUBS, cuya última letra es precisamente Surgery.
Caso 2. Una mujer de 74 años cae en su casa desde su propia altura, apoyando la mano. Consulta por dolor e impotencia del hombro derecho, que mantiene en aducción y rotación interna con el codo flexionado. A las 72 horas aparece una extensa equimosis que baja por el brazo hacia el tórax y la mama; la paciente consulta alarmada. La radiografía muestra una fractura de húmero proximal en dos fragmentos, con 6 mm de desplazamiento y 20° de angulación.
¿Qué es la equimosis y cómo se trata la fractura?
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La equimosis es el hematoma de Hennequin: la equimosis de las fracturas de húmero proximal que evoluciona por gravedad hacia el antebrazo, el tórax y la mama. Es un hallazgo esperable y no una complicación — reconocerlo evita estudios y angustia innecesarios.
El cuadro es la fractura osteoporótica típica: mujer (relación 2-3:1), >60 años (donde ocurre el 70-75% de estas fracturas), por caída casual de baja energía desde su propia altura con el miembro en extensión, y con la posición antiálgica característica de aducción, rotación interna y codo en flexión.
Tratamiento: conservador. La fractura cumple los criterios — desplazamiento <10 mm (tiene 6) y angulación <45° (tiene 20°)—, y la paciente tiene baja demanda funcional. Corresponde cabestrillo o yeso colgante, con movilidad temprana mediante ejercicios pendulares. Esa movilización precoz no es opcional: el objetivo del tratamiento es lograr un buen balance articular, siendo secundaria la fuerza, y la complicación a evitar es el hombro rígido o congelado. Además, el 85% de estas fracturas del anciano son impactadas o enclavadas, es decir, relativamente estables.
La cirugía —placa, clavo o artroplastia (hemiartroplastia o prótesis invertida)— quedaría reservada para desplazamientos significativos, compromiso neurovascular o del manguito, o para osteoporosis severa con alto riesgo de necrosis avascular.
9. Puntos clave
- Las fracturas de húmero proximal son el 5% de todas las fracturas. La luxación glenohumeral es la más frecuente, por la escasa contención de la glenoides y la gran movilidad del hombro.
- >60 años: caída de baja energía desde su altura, fracturas impactadas o enclavadas (85%). Jóvenes: alta energía, conminutas.
- 70-75% de las fracturas de húmero proximal en >60 años; mujeres 2-3:1. A menor edad de la primera luxación, mayor recurrencia.
- Luxación anterior (abducción + rotación externa) · posterior (aducción + rotación interna, convulsiones y electrocución) · inferior/erecta (hiperabducción).
- Neer: número de fragmentos anatómicos + desplazamiento >1 cm o angulación >45°. LEGO-Codman: 12 tipos, mal pronóstico si afecta la bisagra medial o el cuello anatómico.
- Allman (clavícula): I medio 82% · II externo 18% · III interno 2%. Craig subdivide según los coracoclaviculares. Rockwood: 6 tipos de luxación acromioclavicular.
- TUBS (traumática, unidireccional, Bankart, cirugía) vs. AMBRII (atraumática, multidireccional, bilateral, rehabilitación).
- Hematoma de Hennequin: equimosis que baja por gravedad al antebrazo, tórax y mama en las fracturas de húmero proximal.
- Signo de la charretera = luxación anterior. Signo de la tecla = luxación acromioclavicular.
- Antes de reducir: explorar el circunflejo (sensibilidad deltoidea, abducción) y el musculocutáneo (flexión del codo, borde externo del antebrazo).
- Lesiones asociadas a la luxación anterior: Bankart (labrum anteroinferior) y Hill-Sachs (impactación posterolateral de la cabeza).
- Radiografía: AP verdadera + lateral en "Y" + axilar. La luxación posterior pasa inadvertida en la AP: exige la axial. La acromioclavicular puede requerir radiografía con carga bilateral.
- RM/artro-RM para cápsula, ligamentos, manguito y labrum (SLAP). TC para fracturas complejas y luxaciones esternoclaviculares posteriores.
- La luxación de hombro es una emergencia: reducción urgente bajo sedación o anestesia (Hipócrates, Kocher) + cabestrillo.
- Húmero proximal conservador si desplazamiento <10 mm y angulación <45° (85% de los casos), con movilidad temprana para evitar la rigidez. Quirúrgico si hay desplazamiento significativo o compromiso neurovascular/del manguito; artroplastia en osteoporosis severa o riesgo de necrosis.
- Clavícula tercio medio: conservador con cabestrillo o vendaje en 8. Tercio lateral tipo II de Neer: quirúrgico por alta seudoartrosis. Toda seudoartrosis se opera.
- Subluxación acromioclavicular (solo acromioclaviculares rotos) → vendaje compresor. Luxación completa (+ conoide y trapezoide) → siempre quirúrgica. Rockwood I-II conservador; IV-V-VI quirúrgico; III según el paciente.
- Luxación recidivante = siempre quirúrgica.