1. Las cinco particularidades de la cadera infantil
La semiología de la cadera en niños presenta características especiales debido a su anatomía y fisiología. Estas cinco explican por qué no se puede examinar como la del adulto:
- Ubicación anatómica: la articulación se encuentra en un plano profundo y cubierta por grandes grupos musculares, lo que impide la observación de signos tempranos de inflamación. No hay tumefacción visible, ni rubor, ni calor local aunque haya pus dentro.
- Dolor referido: la cadera está inervada por el nervio obturador, lo que provoca gonalgia refleja. Por lo tanto, en todo niño que consulta por dolor de rodilla debe descartarse en primer término una patología de la cadera.
- Actitud postural: un recién nacido normal presenta contracturas en flexión de caderas y rodillas por la postura intrauterina, que desaparecen espontáneamente entre los 4 y 6 meses. No confundirlas con patología.
- Reacción al dolor: el niño reacciona al dolor con parálisis. La seudoparálisis —el niño simplemente deja de mover el miembro— es un signo común en el traumatismo y en la infección.
- Importancia de la edad: el niño presenta una patología determinada a una edad determinada.
La tabla que ordena todo el capítulo: patología por edad.
- Recién nacido → Displasia del desarrollo de la cadera (DDC).
- Edad escolar (3 a 10 años) → Sinovitis transitoria y enfermedad de Perthes.
- Preadolescencia / adolescencia (10 a 16 años) → Epifisiólisis de la cadera (ECF).
Y transversal a todas las edades, la que nunca se descarta por edad: la artritis séptica (Parte V.2).
2. Anamnesis y síntomas
El interrogatorio al niño y a sus padres es fundamental: antecedentes familiares, síntomas, dolor, claudicación y disminución de la movilidad.
2.1 Estado general
Hay que determinar si el niño está sano o si presenta signos sistémicos con fiebre y alteración del estado general. Ejemplo del texto: la enfermedad de Perthes implica dolor, alteración de la movilidad y claudicación en un niño totalmente normal. La fiebre y el compromiso del estado general orientan a infección.
2.2 El tipo de dolor
| Dolor inflamatorio | Dolor mecánico | |
|---|---|---|
| Cuándo aparece | Desde que el niño se despierta, con rigidez matinal | Se manifiesta durante el transcurso del día |
| Evolución diaria | Mejora en el transcurso del día | Se acentúa con la actividad física y mejora con el reposo |
| Sugiere | Sinovitis o epifisiólisis | Necrosis avascular, Perthes |
3. Exploración física sistemática
Principio general: el examen debe ser suave y delicado para tranquilizar al niño y a su familia, evitando las defensas que impiden obtener información. Un niño que llora y contrae toda la musculatura no se puede explorar.
3.1 Qué incluir siempre
- Examen neurológico y abdominal: examen neuroortopédico básico y descartar patología abdominal, como apendicitis o absceso del psoas — dos cuadros que se presentan con cadera en flexión y cojera.
- Posición: se realiza en decúbito dorsal (observando la actitud, la movilidad espontánea y la seudoparálisis) y, si el niño coopera, en decúbito prono y de pie.
- Inspección y actitud: en el lactante se observa la simetría de los pliegues cutáneos; en la DDC puede haber asimetría de los pliegues paravulvares y glúteos. En la coxartrosis o la epifisiólisis, la cadera adopta una actitud viciosa en flexión y aducción.
3.2 Evaluación de la movilidad en los tres planos
| Plano | Técnica | Qué detecta |
|---|---|---|
| 1. Flexoextensión | Se evalúa la flexión pasiva. Ante sospecha de contractura en flexión (fléxum) se aplica la maniobra de Thomas | Si un niño con síndrome febril presenta una cadera en flexión, debe descartarse infección articular (artritis séptica) o patología abdominal. La flexión es la posición de máxima capacidad capsular: la cadera con derrame se coloca sola en flexión, abducción y rotación externa |
| 2. Abducción-aducción | Es fundamental inmovilizar la pelvis con una mano y con la otra movilizar el miembro, para evitar movimientos compensatorios | La abducción está limitada en casi todas las patologías de la cadera. En la DDC a partir de los 6 meses, la limitación de la abducción es el signo más sensible |
| 3. Rotación | El examen se facilita en decúbito prono | Aumento de la rotación interna → sugiere anteversión femoral persistente. Bloqueo de la rotación interna → típico de sinovitis, infección o Perthes |
4. Maniobras especiales
Son esenciales para detectar signos que el examen físico habitual no revela.
| Maniobra | Indicación | Procedimiento y signo positivo |
|---|---|---|
| Barlow | Recién nacido — evalúa si la cadera es luxable o inestable | Cadera en 20° de aducción; se aplica suave presión posterolateral. Positivo si la cabeza femoral se desliza parcial o completamente fuera del borde posterior del acetábulo |
| Ortolani | Recién nacido — evalúa si la cadera luxada es reducible | Desde 20° de aducción se abduce la cadera al tiempo que se realiza tracción suave y presión interna sobre el trocánter mayor. Positivo si la cadera se reduce con un chasquido palpable y audible |
| Thomas | Niños mayores — evalúa contractura en flexión | Decúbito supino: se flexiona pasivamente la cadera opuesta (sana) hasta anular la lordosis lumbar. Positivo si la cadera examinada se flexiona, revelando la contractura. Se observa en procesos inflamatorios agudos y deformidades residuales |
| Signo de la flexión extrarrotada (Drehmann) | Adolescentes — sospecha de epifisiólisis | Al llevar la cadera a flexión pasiva, el muslo se coloca espontáneamente en rotación externa |
| Trendelenburg | Niños mayores, de pie — evalúa insuficiencia del glúteo medio | El paciente se para en una sola pierna (la afecta). Positivo si la pelvis cae hacia el lado opuesto (lado sano). Causas: alteración neurológica, DDC, insuficiencia del glúteo medio |
| Galeazzi (o Allis) | Niños mayores — valora discrepancia de longitud | Decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas: se observa el desnivel de las rodillas. El lado enfermo (acortado, como en la DDC o la ECF) está más bajo |
Barlow y Ortolani no son lo mismo, y el orden importa. Barlow luxa una cadera que está reducida pero es inestable (es una maniobra provocadora); Ortolani reduce una cadera que ya está luxada (es una maniobra reductora). Nemotecnia: Barlow = "sale" (Back, hacia atrás); Ortolani = "entra" (Out, la saca de la luxación). En la práctica se hacen encadenadas, con el niño relajado, una cadera por vez, sin forzar. Ambas pierden valor después de los 2-3 meses, cuando las partes blandas se retraen: a partir de ahí el signo más sensible pasa a ser la limitación de la abducción.
5. Diagnóstico diferencial de la cadera dolorosa del niño
| Entidad | Edad típica | Estado general | Clave semiológica |
|---|---|---|---|
| Displasia del desarrollo (DDC) | Recién nacido / lactante | Normal, indoloro | Barlow/Ortolani en el neonato; limitación de la abducción y Galeazzi positivo después de los 6 meses; asimetría de pliegues |
| Sinovitis transitoria | 3–10 años | Bueno, afebril o febrícula; suele haber antecedente de infección respiratoria alta | Dolor inflamatorio, bloqueo de la rotación interna, cadera en flexión-abducción-rotación externa. Autolimitada |
| Artritis séptica | Cualquier edad | Fiebre alta y compromiso del estado general | Seudoparálisis, dolor a cualquier movilización, cadera en flexión. Emergencia quirúrgica — criterios de Kocher, punción articular |
| Enfermedad de Perthes | 3–10 años (pico 5–7) | Niño totalmente normal | Dolor mecánico, claudicación, bloqueo de la rotación interna y de la abducción, evolución en meses |
| Epifisiólisis (ECF) | 10–16 años, sobrepeso | Normal | Dolor inflamatorio o gonalgia, actitud en rotación externa, signo de Drehmann, pérdida de la rotación interna, acortamiento (Galeazzi +) |
| Causas no ortopédicas | Cualquiera | Variable | Apendicitis, absceso del psoas — de ahí el examen abdominal obligatorio |
6. Qué imagen pedir, y cuándo
El principio que cierra el tema en el texto de cátedra: la semiología indica qué estudios por imágenes solicitar para confirmar la sospecha clínica — no al revés.
| Edad / situación | Estudio | Por qué |
|---|---|---|
| Menor de 4–6 meses | Ecografía de cadera (método de Graf) | La cabeza femoral aún es cartilaginosa y no se ve en la radiografía. La ecografía muestra el cartílago, mide el techo acetabular y permite estudio dinámico |
| Mayor de 4–6 meses | Radiografía AP de pelvis (+ axial / rana) | Ya apareció el núcleo de osificación de la cabeza femoral. Se trazan las líneas de Hilgenreiner, Perkins, Shenton y el ángulo acetabular (Parte IV.3) |
| Sospecha de epifisiólisis | AP + axial de Lauenstein obligatoria | El desplazamiento inicial es posterior y puede ser invisible en la proyección de frente |
| Sospecha de artritis séptica | Ecografía (detecta derrame) + punción articular | La radiografía es normal en las primeras etapas; el diagnóstico es el líquido articular |
| Sospecha de Perthes precoz | Radiografía; RM o gammagrafía si es normal | Los cambios radiográficos tardan semanas en aparecer |
Para todo recién nacido, la conclusión del texto es categórica: la exploración de DDC con las maniobras de Barlow y Ortolani es obligatoria.
7. Casos clínicos
Caso 1. Un niño de 6 años es traído por dolor de rodilla izquierda de tres semanas y cojera. No tuvo traumatismo, está afebril y en excelente estado general. El examen de la rodilla es completamente normal: sin derrame, sin dolor a la palpación, con movilidad completa y maniobras meniscales y ligamentarias negativas.
¿Qué hay que examinar ahora, y qué se espera encontrar?
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Hay que examinar la cadera. La segunda particularidad de la cadera infantil lo explica: la articulación está inervada por el nervio obturador, lo que produce gonalgia refleja, y por eso en todo niño que consulta por dolor de rodilla debe descartarse en primer término una patología de la cadera. Una rodilla rigurosamente normal al examen con dolor persistente es, hasta demostrar lo contrario, una cadera.
Por la edad (6 años) y por el estado general conservado, el diagnóstico más probable es la enfermedad de Perthes — que el texto describe justamente como "dolor, alteración de la movilidad y claudicación en un niño totalmente normal" — o una sinovitis transitoria, ambas propias de la franja de 3 a 10 años. A favor de Perthes juegan las tres semanas de evolución y el patrón mecánico del dolor (empeora con la actividad, mejora con el reposo); la sinovitis transitoria suele ser más aguda, con dolor inflamatorio y antecedente de infección respiratoria alta.
Qué buscar en el examen: bloqueo de la rotación interna —típico de sinovitis, infección o Perthes— y limitación de la abducción, explorando con la pelvis inmovilizada con una mano. Rotación en decúbito prono, que es donde mejor se evalúa. Y siempre: examen abdominal (apendicitis, absceso del psoas) y temperatura, porque si apareciera fiebre con compromiso del estado general el cuadro pasa a ser una artritis séptica y cambia a emergencia quirúrgica. Confirmación: radiografía AP de pelvis y axial; si es normal y la sospecha persiste, resonancia o gammagrafía, porque los cambios radiográficos del Perthes tardan semanas.
Caso 2. Una beba de 8 meses es llevada al control. Nunca fue estudiada. Al examen: pliegues glúteos asimétricos, Ortolani y Barlow negativos, abducción de la cadera derecha limitada a 40° (la izquierda llega a 75°), y con las caderas y rodillas flexionadas la rodilla derecha queda más baja que la izquierda.
Los dos tests clásicos son negativos. ¿Se descarta displasia?
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No — al contrario: los hallazgos son altamente sugestivos de displasia del desarrollo de la cadera derecha, y la negatividad de Barlow y Ortolani a los 8 meses es lo esperable.
Barlow y Ortolani son maniobras de recién nacido: Barlow evalúa si la cadera es luxable, Ortolani si la luxada es reducible. Ambas dependen de que la cadera pueda entrar y salir del acetábulo, y pierden valor pasados los primeros meses, cuando las partes blandas se retraen y la cadera queda luxada de forma fija — irreductible por maniobra. Un Ortolani negativo a los 8 meses no significa "cadera normal": puede significar "cadera luxada que ya no reduce".
Los tres signos que sí valen a esta edad están todos presentes:
- Limitación de la abducción (40° contra 75°): el texto es explícito — en la DDC a partir de los 6 meses, la limitación de la abducción es el signo más sensible.
- Test de Galeazzi (Allis) positivo: con caderas y rodillas flexionadas, la rodilla del lado enfermo está más baja por el acortamiento.
- Asimetría de los pliegues glúteos, el signo de inspección del lactante.
Conducta: a los 8 meses el núcleo de osificación ya está presente, así que corresponde radiografía AP de pelvis (no ecografía, que es el método de elección solo por debajo de los 4-6 meses) para trazar las líneas de Hilgenreiner, Perkins y Shenton y medir el ángulo acetabular. Es un diagnóstico tardío, que ya no se resuelve con arnés de Pavlik y probablemente requiera reducción y yeso o cirugía — y que, si no se trata, es una de las causas de coxartrosis secundaria del adulto joven (Parte IV.1).
8. Puntos clave
- La cadera del niño es profunda y cubierta por músculo: no se ven signos inflamatorios tempranos.
- Gonalgia refleja por el nervio obturador: todo niño con dolor de rodilla necesita examen de cadera.
- La contractura en flexión de caderas y rodillas del recién nacido es fisiológica y desaparece entre los 4 y 6 meses.
- El niño reacciona al dolor con parálisis: la seudoparálisis aparece en traumatismo e infección.
- Patología por edad: recién nacido → DDC; 3–10 años → sinovitis transitoria y Perthes; 10–16 años → epifisiólisis. La artritis séptica no tiene edad.
- Dolor inflamatorio (desde que despierta, rigidez matinal, mejora durante el día) → sinovitis, epifisiólisis. Dolor mecánico (empeora con actividad, mejora con reposo) → necrosis avascular, Perthes.
- Perthes = dolor, alteración de la movilidad y claudicación en un niño totalmente normal. Fiebre y mal estado general = infección.
- Examen obligatorio: neurológico y abdominal (apendicitis, absceso del psoas). Explorar en decúbito dorsal, y prono/de pie si coopera.
- Niño febril con cadera en flexión = artritis séptica o patología abdominal hasta que se demuestre lo contrario.
- Abducción: inmovilizar la pelvis con una mano. Está limitada en casi todas las patologías de cadera; en la DDC >6 meses es el signo más sensible.
- Rotación: se explora mejor en prono. ↑rotación interna = anteversión femoral; bloqueo de la rotación interna = sinovitis, infección o Perthes.
- Barlow luxa (cadera inestable) · Ortolani reduce con chasquido (cadera luxada) · Thomas revela el fléxum · Drehmann = flexión que se va a rotación externa (epifisiólisis) · Trendelenburg = la pelvis cae al lado sano · Galeazzi = rodilla del lado enfermo más baja.
- Imagen: ecografía por debajo de 4–6 meses, radiografía a partir de ahí; axial de Lauenstein si se sospecha epifisiólisis; ecografía + punción si se sospecha artritis séptica.
- En todo recién nacido, Barlow y Ortolani son obligatorios.