1. Concepto: un espectro, no una enfermedad
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC, antes "luxación congénita") abarca un espectro de anormalidades anatómicas que van desde un acetábulo superficial (displasia) hasta la luxación irreductible. Los tres términos del espectro:
- Displasia acetabular
- Desarrollo inadecuado del acetábulo o de la cabeza femoral, pero manteniendo una relación concéntrica entre ellos. La cadera está "en su lugar", pero el continente es insuficiente.
- Subluxación de cadera
- Contacto parcial entre ambas superficies articulares, encontrándose la cabeza descentrada: ascendida y lateralizada.
- Luxación de cadera
- Pérdida total del contacto entre las superficies articulares de la cabeza femoral y el acetábulo.
Por qué el nombre cambió de "luxación congénita" a "displasia del desarrollo". Porque las dos palabras viejas eran inexactas. No siempre hay luxación —la mayoría son displasias y subluxaciones—, y no siempre es congénita: una cadera puede ser normal al nacer y displásica a los seis meses, o al revés. El término actual describe un proceso evolutivo, y eso justifica el control clínico repetido del lactante en vez de un único examen al nacer.
2. Fisiopatología
Es multifactorial: intervienen factores genéticos, hormonales y mecánicos. Se distinguen dos formas según el momento en que se produce:
| Luxación típica | Luxación teratológica | |
|---|---|---|
| Momento | Últimas 4 etapas del desarrollo fetal, en articulaciones ya formadas | Estadios intrauterinos precoces (semanas 12 a 18) |
| Mecanismo | La cabeza es fácilmente luxable | Malformación estructural establecida |
| Gravedad | La habitual, tratable | Más grave; se asocia a malformaciones graves (defecto del tubo neural, artrogriposis) |
2.1 Los tres factores clave
- Hiperlaxitud ligamentosa y capsular en el período neonatal, que puede ser hereditaria u hormonal (relaxina materna — lo que explica en parte el predominio femenino).
- Fuerzas mecánicas por "empaquetamiento" intrauterino: presentación podálica, primiparidad y oligohidramnios.
- Anteversión fisiológica del cuello femoral en el feto: hasta 40° al nacer, que se normaliza en el adulto.
2.2 El círculo vicioso de la displasia
La falta de presión concéntrica sobre las superficies articulares detiene el proceso de osificación endocondral del molde cartilaginoso articular. Dicho de otro modo: el acetábulo necesita que la cabeza femoral esté adentro y empujando para desarrollarse. Si la cabeza está descentrada, el cotilo no recibe el estímulo mecánico y deja de profundizarse; cuanto más superficial queda, más fácil es que la cabeza vuelva a salirse.
La consecuencia terapéutica es toda la lógica del tratamiento: este proceso es reversible si la luxación o subluxación se reduce en los primeros meses de vida, reiniciándose la osificación. Por eso el arnés de Pavlik no "endereza" nada — simplemente mantiene la cabeza centrada y deja que la biología haga el resto. Y por eso cada mes que pasa reduce la capacidad de remodelación del acetábulo.
3. Anatomía patológica
Regla general: cuanto más tiempo permanece luxada la cadera, mayor es la deformación de las estructuras.
| Estructura | Alteración |
|---|---|
| Acetábulo | Se deforma, se verticaliza y se vuelve ovalado. Puede estar aplanado por la inhibición del desarrollo |
| Cápsula articular | Distendida, especialmente a nivel posterosuperior. Puede comprimirse por el músculo psoasilíaco, creando la imagen "en reloj de arena" |
| Ligamento redondo | Aplanado, elongado e hipertrofiado |
| Labrum (rodete fibrocartilaginoso) | Se evierte, colocándose a modo de delantal e impidiendo la reducción de la cabeza femoral |
| Cabeza femoral | Pierde su esfericidad y se aplana posteromedialmente. Se asocia a aumento de la anteversión y coxa valga. Puede crearse un falso acetábulo como respuesta al apoyo anómalo |
Los obstáculos a la reducción —labrum evertido, ligamento redondo hipertrofiado, cápsula en reloj de arena por el psoas— son la razón por la que, pasado cierto tiempo, la reducción cerrada fracasa y hay que abrir.
4. Manifestaciones clínicas
| Edad | Cómo se manifiesta |
|---|---|
| Neonato | La sospecha se basa en la inestabilidad de la cadera. La asimetría de pliegues (glúteos y paravulvares) y los "clicks" son inespecíficos si no se acompañan de exploración patológica |
| A partir de los 6 meses | Limitación de la movilidad, en particular la limitación de la abducción |
| Actitud del miembro | Acortamiento aparente, actitud en flexión, aducción y rotación externa |
4.1 Las maniobras del neonato y su ventana temporal
| Test de Barlow | Test de Ortolani | |
|---|---|---|
| Qué evalúa | Si la cadera es luxable | Si la cadera luxada es reducible |
| Técnica | Presión posterolateral con la cadera en 20° de aducción | Abducción con fuerza interna sobre el trocánter mayor |
| Positivo | Deslizamiento (subluxación o luxación) fuera del borde posterior del acetábulo — "clunk" | Reducción de la cadera luxada — "clunk" audible y palpable |
Por qué Barlow y Ortolani solo sirven hasta los 3 meses. Es una pregunta clásica y tiene una respuesta fisiopatológica concreta: después de las 8–12 semanas, la contractura fisiológica de los aductores disminuye y la cadera se vuelve menos laxa. A partir de los 3–4 meses la displasia deja de presentarse como inestabilidad y comienza a manifestarse como limitación de la abducción, de modo que las maniobras pierden sensibilidad.
En pacientes mayores de 3-4 meses lo que se evalúa es: limitación de la abducción, asimetría de pliegues y prueba de Galeazzi, con confirmación por ecografía (hasta los 6 meses) o radiografía (desde los 4-6 meses).
5. Ecografía: el método del lactante pequeño
Es el método de elección y el más eficaz antes de los 4 meses, cuando la osificación es escasa y la radiografía no muestra la cabeza femoral cartilaginosa. El período de realización es a las 4–6 semanas de vida.
| Parámetro (técnica de Graf) | Qué mide | Normal | Patológico |
|---|---|---|---|
| Ángulo alfa (α) | Cobertura ósea del cotilo | >60° | <60° |
| Ángulo beta (β) | Cobertura cartilaginosa | <55° | >55° → indica desplazamiento lateral |
La técnica de Graf valora la cobertura ósea y cartilaginosa y permite además un estudio dinámico (con estrés) que reproduce ecográficamente lo que hacen Barlow y Ortolani.
6. Radiografía: a partir del cuarto mes
Es útil a partir del 4.º mes, cuando los núcleos de osificación son visibles.
6.1 Tríada de Putti
- Aplanamiento y oblicuidad del techo acetabular.
- Desplazamiento de la cabeza femoral hacia arriba y afuera.
- Retraso del desarrollo del núcleo de osificación.
6.2 Líneas de referencia y ángulo acetabular
| Referencia | Cómo se traza | Qué indica |
|---|---|---|
| Línea de Hilgenreiner | Horizontal que une ambos cartílagos trirradiados | Es la línea base del sistema. El núcleo cefálico debe quedar por debajo |
| Línea de Perkins | Vertical por el borde externo del acetábulo, perpendicular a la de Hilgenreiner. Juntas forman los cuadrantes de Ombrédanne | El núcleo cefálico normal se ubica en el cuadrante inferointerno |
| Arco de Shenton | Curva continua entre el borde inferior del cuello femoral y el borde superior del agujero obturador | Se interrumpe si hay luxación (y también en la coxartrosis con subluxación — ver Parte IV.1) |
| Ángulo acetabular (índice acetabular) | Entre la línea de Hilgenreiner y el techo acetabular | Normal 27° en neonatos; >35° sugiere displasia de cotilo |
6.3 Otros estudios
- Artrografía: método invasivo — se inyecta contraste dentro de la articulación para visualizar sus estructuras internas bajo radioscopia, TC o RM. Sirve para valorar la reducibilidad, ver si existen obstáculos intraarticulares (labrum hipertrofiado, ligamento redondo interpuesto), como control intraoperatorio durante la reducción cerrada, y para verificar la posición de la cabeza dentro del acetábulo.
- TC / RM: se usan tras la reducción (cerrada o abierta) para confirmar la posición correcta de la cabeza dentro del acetábulo con el yeso en espica colocado.
7. Tratamiento
Objetivo: lograr una reducción concéntrica y estable, de forma precoz y atraumática. La estrategia depende enteramente de la edad.
7.1 Hasta los 6 meses — arnés de Pavlik
Para la cadera inestable o reductible. Es un dispositivo dinámico que promueve el movimiento activo dentro de la "zona de seguridad de Ramsey":
Zona de seguridad de Ramsey
- 100° de flexión y abducción suave de 30°–60°.
- Evitar la aducción >35° (riesgo de reluxación).
- Evitar la abducción >75° — para minimizar el riesgo de osteonecrosis.
Se usa las 24 horas hasta que la cadera está estable. Tasa de éxito del 90%.
La abducción excesiva no es "más tratamiento". Forzar la abducción por encima de 75° comprime los vasos retinaculares que irrigan la cabeza femoral (rama de la circunfleja femoral medial) y provoca osteonecrosis iatrogénica — la complicación más temida del tratamiento de la displasia, que convierte una enfermedad curable en una cadera destruida. Por eso el arnés es dinámico y trabaja dentro de una ventana estrecha, y por eso no se reemplaza por un yeso en abducción máxima.
7.2 De 6 a 18 meses
Si la cadera no es reductible: reducción cerrada en quirófano bajo anestesia general, a menudo con tenotomía percutánea de aductores, seguida de yeso pelvipédico (espica) durante 12 semanas. Si falla o es inestable, se pasa a reducción abierta.
7.3 Mayores de 18 meses
Reducción abierta, asociada a:
- Osteotomías femorales — de acortamiento, desrotación y varización: sirven para corregir la forma del fémur (recordar que hay aumento de anteversión y coxa valga).
- Osteotomías pélvicas — de reconstrucción o de salvamento: Salter, Pemberton, Chiari.
La razón de agregar osteotomías a esta edad: es menos probable que la reducción por sí sola normalice el acetábulo — ya pasó la ventana en que la osificación endocondral podía reiniciarse sola.
8. Casos clínicos
Caso 1. Recién nacida de 3 semanas, primogénita, nacida en presentación podálica. Al examen, la cadera izquierda presenta un "clunk" palpable al abducir con presión sobre el trocánter mayor. La madre pregunta si hay que operar y si puede esperar "a que camine para ver si cojea".
¿Qué maniobra fue positiva, qué estudio corresponde y qué se le responde a la madre?
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La maniobra positiva es el test de Ortolani: abducción con fuerza interna sobre el trocánter mayor que produce un clunk audible y palpable, lo que significa que la cadera estaba luxada y se redujo. (Barlow es la inversa: presión posterolateral en 20° de aducción que saca una cadera reducida pero inestable.)
La paciente reúne dos de los tres factores mecánicos de riesgo: presentación podálica y primiparidad (el tercero es el oligohidramnios), sumados a la hiperlaxitud ligamentosa neonatal.
Estudio: ecografía de cadera, que es el método de elección antes de los 4 meses y cuyo período óptimo de realización es justamente a las 4-6 semanas. Se miden los ángulos de Graf: alfa >60° (cobertura ósea) y beta <55° (cobertura cartilaginosa) son normales. La radiografía no sirve todavía porque la cabeza femoral es cartilaginosa.
Qué responder a la madre: no hay que operar, y sobre todo no hay que esperar. El tratamiento a esta edad es el arnés de Pavlik, un dispositivo dinámico que se usa las 24 horas y tiene 90% de éxito. Esperar es exactamente lo contrario de lo indicado, porque la displasia funciona como un círculo vicioso: sin la presión concéntrica de la cabeza, el acetábulo detiene su osificación endocondral, y ese proceso solo es reversible si la reducción se logra en los primeros meses. A los 6-18 meses hará falta quirófano y yeso pelvipédico; después de los 18, reducción abierta con osteotomías; y sin tratamiento, coxartrosis secundaria en la adultez joven.
Caso 2. A un lactante de 5 meses con displasia se le colocó un arnés de Pavlik. A las 8 semanas de control, la cadera está reducida, pero la radiografía muestra fragmentación e irregularidad del núcleo de osificación de la cabeza femoral, que antes era normal. Al revisar la técnica, el arnés estaba ajustado con una abducción de aproximadamente 85°.
¿Qué ocurrió?
Ver resolución
Es una osteonecrosis iatrogénica de la cabeza femoral por abducción excesiva, la complicación más temida del tratamiento de la displasia.
El arnés de Pavlik debe mantener la cadera dentro de la zona de seguridad de Ramsey: 100° de flexión y abducción suave de 30°–60°, evitando la aducción >35° por un lado y la abducción >75° por el otro, precisamente para minimizar el riesgo de osteonecrosis. Los 85° del caso están fuera de esa ventana.
El mecanismo es vascular: la abducción forzada tensa y comprime los vasos retinaculares —ramas de la arteria circunfleja femoral medial, que es el principal aporte de la cabeza femoral (ver Parte IV.1)— produciendo isquemia del núcleo epifisario en crecimiento. La fragmentación e irregularidad del núcleo es la traducción radiográfica de esa necrosis.
La lección: en la displasia, más abducción no es mejor reducción. El objetivo del tratamiento es una reducción concéntrica, estable, precoz y atraumática — y "atraumática" incluye no estrangular la vascularización. Corresponde retirar el arnés, controlar la evolución del núcleo y replantear la estrategia; el pronóstico pasa a depender del grado de deformidad residual de la cabeza, igual que en un Perthes (Parte IV.4).
9. Puntos clave
- DDC = espectro: displasia (relación concéntrica pero cotilo insuficiente) → subluxación (contacto parcial, cabeza ascendida y lateralizada) → luxación (pérdida total del contacto).
- Típica: últimas etapas fetales, articulación ya formada, cabeza luxable. Teratológica: semanas 12–18, más grave, asociada a defectos del tubo neural y artrogriposis.
- Factores: hiperlaxitud (hereditaria u hormonal), empaquetamiento intrauterino (podálica, primiparidad, oligohidramnios) y anteversión fetal de hasta 40°.
- Sin presión concéntrica no hay osificación endocondral del acetábulo — y ese proceso es reversible solo si se reduce en los primeros meses.
- Anatomía patológica: acetábulo verticalizado y ovalado, cápsula en reloj de arena por el psoas, ligamento redondo hipertrofiado, labrum evertido "en delantal" que impide la reducción, cabeza aplanada posteromedialmente con anteversión y coxa valga, falso acetábulo.
- En el neonato, pliegues asimétricos y "clicks" son inespecíficos sin exploración patológica. Después de los 6 meses domina la limitación de la abducción.
- Barlow luxa, Ortolani reduce — ambos útiles solo hasta los 3 meses, porque a partir de las 8-12 semanas cede la contractura fisiológica de los aductores y la cadera se vuelve menos laxa.
- Ecografía (Graf) antes de los 4 meses, a las 4-6 semanas: α >60° normal (cobertura ósea), β <55° normal (cobertura cartilaginosa).
- Radiografía desde el 4.º mes. Tríada de Putti: techo acetabular aplanado y oblicuo + cabeza desplazada arriba y afuera + retraso del núcleo de osificación.
- Líneas: Hilgenreiner (horizontal), Perkins (vertical; juntas = cuadrantes de Ombrédanne), arco de Shenton (se interrumpe en la luxación). Ángulo acetabular: 27° normal en neonatos, >35° displasia.
- Tratamiento por edad: <6 meses arnés de Pavlik (zona de Ramsey: 100° flexión, abducción 30-60°, nunca >75° por riesgo de osteonecrosis; 24 h/día, 90% de éxito) · 6-18 meses reducción cerrada bajo anestesia + tenotomía de aductores + yeso pelvipédico 12 semanas · >18 meses reducción abierta + osteotomías femorales (acortamiento, desrotación, varización) y/o pélvicas (Salter, Pemberton, Chiari).
- La DDC no tratada es una de las causas clásicas de coxartrosis secundaria del adulto joven.