1. Concepto
La epifisiólisis de la cabeza femoral (ECF), o deslizamiento epifisario capital femoral (DECF), es la patología de cadera más frecuente en adolescentes. Consiste en un deslizamiento posterocaudal de la epífisis respecto al cuello femoral, que a su vez se desplaza en sentido anterior y cefálico.
Quién se mueve respecto a quién. La descripción parece redundante pero no lo es, y explica todos los signos. La epífisis (la cabeza) queda anclada al acetábulo y se desliza hacia atrás y abajo; el cuello, arrastrado por el resto del fémur, se desplaza hacia adelante y arriba. De ahí derivan: (1) que el desplazamiento sea sobre todo posterior y por eso pueda ser invisible en la radiografía de frente; (2) que el miembro adopte una actitud en rotación externa con pérdida de la rotación interna; y (3) el signo de Drehmann — al flexionar, el cuello desplazado choca contra el reborde acetabular y obliga al muslo a irse en rotación externa.
2. Fisiopatología
Es multifactorial, con alteraciones histológicas y metabólicas en la placa de crecimiento.
| Factor | Detalle |
|---|---|
| Edad y sexo | Más frecuente en el período prepuberal/adolescente (10 a 16 años). Predomina en varones |
| Mecánicos / biomecánicos | Obesidad — presente en el 51–77% de los pacientes. El sobrepeso aumenta las fuerzas de cizallamiento sobre la fisis, que además tiene una orientación oblicua durante el crecimiento rápido |
| Hormonales / endocrinos | Hipogonadismo, hipotiroidismo, o las adaptaciones normales de las hormonas sexuales y de crecimiento de la adolescencia |
2.1 Mecanismo del deslizamiento
La fisis de crecimiento aumenta de altura, con una zona de hipertrofia expandida y osificación endocondral defectuosa. Sobre esa fisis debilitada ocurre una fractura a través de la zona hipertrófica — equivalente a una lesión tipo Salter-Harris I.
Por qué se rompe exactamente ahí. Volviendo a las cuatro zonas de la fisis (Parte I.2): la zona de hipertrofia es la de menor resistencia mecánica, porque las células están agrandadas y vacuoladas y la matriz entre ellas es escasa. En condiciones normales eso no importa. Pero en el estirón puberal la fisis se ensancha, la zona hipertrófica se expande todavía más, la osificación endocondral se vuelve defectuosa y —clave— la fisis cambia de orientación a una posición más oblicua, de modo que el peso corporal deja de comprimirla perpendicularmente y pasa a cizallarla. Sumar obesidad a esa geometría es exactamente la receta del deslizamiento.
2.2 Riesgo vascular y bilateralidad
El deslizamiento elonga los vasos retinaculares posterosuperiores, causando obstrucción mecánica y necrosis avascular de la cabeza femoral. La bilateralidad oscila entre el 18 y el 50%.
3. Clasificaciones
3.1 Clasificación clínica (según deambulación) — la que más importa
| Tipo | Definición | Riesgo |
|---|---|---|
| ECF estable | El paciente es capaz de caminar (con o sin muletas) | Bajo riesgo de osteonecrosis |
| ECF inestable | El paciente no es capaz de deambular | Riesgo de osteonecrosis de hasta el 50% |
Tiene valor pronóstico para la osteonecrosis, y es la que define la urgencia del tratamiento. Es una clasificación puramente clínica: no hace falta ninguna imagen para aplicarla — solo preguntar si el paciente puede apoyar.
3.2 Por grado de deslizamiento (radiológica)
Se mide el desplazamiento de la epífisis respecto al cuello:
- Leve: <33%
- Moderado: 33–50%
- Grave: >50%
3.3 Clasificación de Southwick
Utiliza el ángulo epífisis-diáfisis medido en las proyecciones AP y axial, comparando con la cadera contralateral.
4. Anatomía patológica
Se asemeja a una fractura de tipo I de Salter-Harris a través de la fisis hipertrófica. En casos crónicos puede haber una giba en el borde anterosuperior del cuello femoral — el relieve que se forma al remodelarse el cuello desplazado, y que después produce choque femoroacetabular y artrosis precoz.
5. Manifestaciones clínicas
- Síntomas: dolor en la cadera y claudicación en la marcha.
- Actitud: el miembro afectado se halla en actitud de rotación externa, con la rotación interna disminuida o abolida.
- Signo de la flexión extrarrotada (Drehmann): la flexión pasiva de la cadera se acompaña de rotación externa del miembro.
- Dolor referido a la rodilla. Y una advertencia del texto: los deslizamientos leves pueden tener un rango de movilidad más amplio y dolor mínimo.
La trampa que hace perder caderas. Un adolescente obeso que consulta por dolor de rodilla, con la rodilla normal, dolor "leve" y movilidad de cadera "casi conservada", es el escenario típico del diagnóstico tardío de epifisiólisis. Los deslizamientos leves duelen poco. Si a ese paciente se le pide solo una radiografía de rodilla y se lo manda a su casa, el deslizamiento progresa —y puede pasar de estable a inestable, con un riesgo de osteonecrosis que salta al 50%—.
La regla operativa, ya enunciada en Parte IV.2: en todo niño o adolescente con gonalgia hay que examinar la cadera, y si tiene entre 10 y 16 años, pedir AP de pelvis y axial de ambas caderas.
6. Estudios complementarios
Radiología simple (AP y axial / posición de rana): confirman el diagnóstico. Se requieren proyecciones AP de pelvis y axial (o rana) de ambas caderas — por la bilateralidad del 18 al 50%.
Signo de Trethowan (línea de Klein). Se traza una línea sobre la parte superior del cuello femoral, prolongándola hacia la cabeza. En la cadera normal esa línea corta la silueta de la epífisis; en la epifisiólisis, no la corta (o corta un segmento menor que en el lado sano). Es el signo radiográfico clásico y el que permite detectar deslizamientos mínimos en la proyección de frente.
Pero atención: como el desplazamiento inicial es posterior, puede no verse en la AP. La proyección axial (Lauenstein o rana) es obligatoria — es el único plano donde un deslizamiento incipiente se hace evidente. Pedir solo una radiografía de frente es la segunda causa de diagnóstico tardío, después de no examinar la cadera.
Ecografía: puede mostrar derrame articular, considerándose inestable si existe dicho derrame.
7. Tratamiento
Objetivos: prevenir la progresión del deslizamiento y evitar las complicaciones, principalmente la osteonecrosis.
Conducta según el tipo
- Fase aguda (sintomática) → reposo, tracción cutánea y AINE.
- ECF inestable — urgencia → la reducción debe ser urgente. Se intenta la reducción cerrada gentil y suave (sin tracción preoperatoria prolongada), seguida de fijación in situ.
- ECF estable y crónica → el tratamiento más aceptado es la fijación in situ con tornillo canulado (o clavos de Knowles) percutáneo, aceptando algún grado de desplazamiento.
La regla que define el pronóstico: la reducción brusca o tardía (>24 horas) aumenta el riesgo de necrosis avascular.
El motivo es vascular. Los vasos retinaculares posterosuperiores ya están elongados por el deslizamiento; una maniobra de reducción enérgica termina de romperlos o de ocluirlos definitivamente. Por eso el manejo tiene dos características contraintuitivas:
- En la inestable, se opera rápido pero con suavidad — urgencia sí, fuerza no. Y sin tracción preoperatoria prolongada, porque esperar también empeora el pronóstico.
- En la estable, directamente no se reduce: se fija in situ y se acepta la deformidad. Es preferible una cadera algo deforme pero vascularizada que una cadera anatómica y necrótica. La deformidad residual, si genera choque femoroacetabular, se corrige después en un tiempo diferido.
8. Casos clínicos
Caso 1. Un varón de 13 años, con obesidad, consulta por dolor en la rodilla izquierda de 2 meses y cojera. El examen de la rodilla es normal. Al explorar la cadera izquierda, la rotación interna está abolida y el miembro descansa en rotación externa; al flexionar pasivamente la cadera, el muslo se va espontáneamente hacia afuera. Camina con dificultad pero apoya. Se le pidió una radiografía AP de pelvis, informada como "sin alteraciones evidentes".
¿Qué falta, y cuál es la urgencia?
Ver resolución
Falta la proyección axial (Lauenstein o rana) de ambas caderas. El diagnóstico clínico es una epifisiólisis de cadera izquierda, estable, y la AP puede ser normal o casi normal porque el deslizamiento inicial es posterior: solo la proyección axial lo muestra. En la AP hay que buscar además el signo de Trethowan: la línea de Klein, trazada sobre el borde superior del cuello, no corta la silueta de la epífisis del lado enfermo, mientras que sí lo hace del lado sano.
Todo el cuadro es de manual: varón de 13 años (10-16, predominio masculino), obeso (factor presente en el 51-77%), gonalgia como síntoma de presentación, actitud en rotación externa con rotación interna abolida y signo de Drehmann positivo (la flexión pasiva se acompaña de rotación externa).
Es estable, porque puede caminar — esa es toda la definición, y significa un riesgo de osteonecrosis bajo comparado con el 50% de la inestable. El tratamiento aceptado es la fijación in situ con tornillo canulado percutáneo, aceptando algún grado de desplazamiento: no se intenta reducir, porque la reducción brusca es lo que dispara la necrosis.
Dos cosas más: hay que estudiar la cadera contralateral (bilateralidad del 18-50%) y solicitar función tiroidea y evaluación endocrinológica, sobre todo si hay talla baja o el paciente está fuera del rango de edad habitual, por la asociación con hipotiroidismo e hipogonadismo.
Caso 2. Una adolescente de 12 años con dolor de cadera de varias semanas sufre una caída menor y desde entonces no puede apoyar el miembro. Llega a la guardia 6 horas después. El residente propone colocar tracción esquelética durante 5 días para "reducir lentamente" y programar la cirugía la semana siguiente.
¿Es correcto el plan?
Ver resolución
No. Se trata de una ECF inestable —definida por la incapacidad de deambular— sobre un deslizamiento crónico previo (las semanas de dolor anterior), y la conducta correcta es exactamente la opuesta a la propuesta.
Por qué el plan está mal, en dos puntos:
- La demora. La reducción debe ser urgente: la reducción brusca o tardía (>24 horas) aumenta el riesgo de necrosis avascular. Programar la cirugía para la semana siguiente coloca a la paciente muy por fuera de esa ventana, con un riesgo de osteonecrosis que en la forma inestable llega al 50%.
- La tracción preoperatoria prolongada. El texto lo desaconseja explícitamente: se intenta la reducción cerrada gentil y suave, sin tracción preoperatoria prolongada, seguida de fijación in situ.
El fundamento es vascular: los vasos retinaculares posterosuperiores ya están elongados por el deslizamiento y su irrigación está al límite. Cada hora de desplazamiento mantenido y cada maniobra enérgica suman isquemia sobre una cabeza femoral que ya está comprometida.
Conducta correcta: pasar a quirófano en las primeras horas, reducción cerrada gentil bajo anestesia y fijación in situ. Radiografía de la cadera contralateral en el mismo acto, y advertir a la familia del riesgo de necrosis pese al tratamiento correcto, que en la forma inestable es alto por la lesión vascular ya producida en el momento del deslizamiento.
9. Puntos clave
- ECF = patología de cadera más frecuente del adolescente. La epífisis se desliza hacia atrás y abajo; el cuello se desplaza hacia adelante y arriba.
- 10–16 años, predominio en varones, obesidad en el 51-77%. Buscar hipotiroidismo e hipogonadismo, sobre todo fuera del rango etario.
- Mecanismo: la fisis se ensancha, la zona hipertrófica se expande, la osificación endocondral es defectuosa y la fisis se hace oblicua → el peso pasa a cizallarla. Es una Salter-Harris I.
- El deslizamiento elonga los vasos retinaculares posterosuperiores → riesgo de necrosis avascular. Bilateralidad 18–50%: siempre radiografiar ambas caderas.
- Estable = camina (con o sin muletas). Inestable = no puede deambular → osteonecrosis hasta 50%. Es la clasificación de mayor valor pronóstico y es puramente clínica.
- Grados: leve <33%, moderado 33–50%, grave >50%. Southwick usa el ángulo epífisis-diáfisis en AP y axial.
- Clínica: dolor de cadera y claudicación, actitud en rotación externa con rotación interna disminuida o abolida, signo de Drehmann (flexión pasiva → rotación externa). Dolor referido a la rodilla. Los deslizamientos leves duelen poco y engañan.
- Signo de Trethowan / línea de Klein: la línea sobre el borde superior del cuello no corta la epífisis en la ECF (en la normal sí). La axial de rana o Lauenstein es obligatoria, porque el desplazamiento inicial es posterior.
- Ecografía: derrame = se considera inestable.
- Tratamiento: fase aguda con reposo, tracción cutánea y AINE. Inestable → urgencia: reducción cerrada gentil sin tracción prolongada + fijación in situ. Estable/crónica → fijación in situ con tornillo canulado percutáneo, aceptando el desplazamiento.
- La reducción brusca o tardía (>24 h) aumenta el riesgo de necrosis avascular.
- En crónicos, la giba anterosuperior del cuello produce choque femoroacetabular y artrosis precoz — otra causa de coxartrosis secundaria.