1. Definición
Politraumatizado: el paciente que presenta lesiones graves en por lo menos dos regiones orgánicas y que, por su gravedad, cada una de ellas puede dar lugar a asfixia, shock o hemorragia.
Los dos elementos son necesarios: al menos dos regiones y que cada una tenga potencial letal por sí sola. Un paciente con fractura de tibia y fractura de radio tiene dos lesiones, pero no es un politraumatizado; uno con traumatismo de cráneo y tórax inestable, sí. La definición no cuenta lesiones: pesa amenazas vitales.
El gran aporte casuístico a las lesiones múltiples graves lo hacen los accidentes de tránsito (automotores y motocicletas), los ferroviarios, las catástrofes (terremotos) y la guerra.
2. Biomecánica del accidente
Un automóvil que avanza —y las personas que van en él— está dotado de una cantidad de energía cinética (EC) directamente proporcional al peso (M) por la velocidad al cuadrado (V²), dividida por el doble de la gravedad:
EC = M · V² / 2G (2G = 9,81 m/s² × 2 ≈ 20 m/s²)
La velocidad es el factor esencial, ya que aumenta en proporción geométrica: los pequeños aumentos de velocidad inciden en el valor de la energía cinética mucho más que la masa o el peso. Duplicar la velocidad cuadruplica la energía; duplicar el peso solo la duplica.
Esa energía, por la ley de conservación de la energía, debe transformarse al chocar en otras formas: calor, ruido, trabajos de deformación y lesiones en los ocupantes. Si el choque es brusco —por ejemplo de frente, que representa el 70% del total de accidentes— el vehículo transforma gran parte de su energía cinética en trabajo de deformación, y los ocupantes liberan la suya por impactos sobre los elementos interiores de la cabina. Por eso conocer el mecanismo lesional permite predecir las lesiones antes de encontrarlas.
Los choques desde atrás y de costado producen también lesiones que siguen por lo general patrones definidos, distintos según se lleve o no correaje de seguridad.
2.1 Accidentes de motociclismo
La menor estabilidad sobre el terreno de este vehículo de dos ruedas respecto del automóvil determina mayores riesgos y una mayor frecuencia proporcional de accidentes. Suele decirse que "la carrocería la pone el motociclista con su cuerpo": no existe la defensa que constituye la cabina del auto.
Casi siempre la moto y el conductor se separan en el momento del accidente. De ahí tres tipos de lesiones:
- Contra la moto al ser despedido (lesiones primarias).
- Contra un obstáculo del camino (poste, otro vehículo).
- Por caída libre sobre el terreno, tras un vuelo libre en el aire.
3. Método ATLS
La normativa que ha producido mayor aceptación en los centros de derivación es el "método sistematizado de atención inicial del politraumatizado", denominado ATLS (Advanced Trauma Life Support), preconizado por el Colegio Americano de Cirujanos.
Describe una secuencia de prioridades con dos objetivos: que los procedimientos de salvataje sean rápida y eficazmente realizados para estabilizar al paciente, y definir una conducta terapéutica adecuada.
La regla que ordena todo: al identificar un problema en una etapa, se inician los procedimientos de salvataje antes de seguir con la próxima letra. No se avanza de A a B con la vía aérea comprometida. Y sin embargo, estas prioridades no significan una atención en etapas sino simultánea: el equipo trabaja en paralelo, pero el orden de resolución es inamovible.
Todo el equipo debe estar equipado y protegido con delantal impermeable, guantes y protección ocular.
3.1 Evaluación primaria — ABCDE
Se inicia en el momento de la llegada del paciente al hospital y considera el compromiso de las funciones vitales y el mecanismo causal. La evaluación inicial debe tomar la menor cantidad de tiempo posible y pasar de la A hasta la E para identificar alteraciones de riesgo de vida.
A — Vía aérea (airway) y protección de la columna cervical
- Verificar que las vías respiratorias estén permeables. Si están obstruidas: aspirar con un aspirador rígido y retirar cuerpos extraños con las manos cubiertas por guantes.
- Elevar el mentón, colocar una cánula de Guedel y suministrar oxígeno suplementario.
- Eventualmente intubación endotraqueal con laringoscopio y selección de tubo de 8,5 mm de diámetro interno, con balón probado. Para confirmar la posición: verificar la expansión simétrica del tórax y auscultar el ruido pulmonar.
- Debe evitarse el uso de fármacos para preservar el nivel de conciencia — la conciencia es un parámetro de monitoreo.
- Cricotiroidotomía: indicada en los casos en que la intubación no es posible.
- Protección de la columna cervical durante toda la maniobra.
B — Ventilación (breathing)
- Parámetros de evaluación: volumen de ventilación; inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax; radiografía de tórax; medición de gases en sangre y oximetría.
- El 85% necesita procedimientos simples: toracocentesis, drenaje con tubo sellado bajo agua o pericardiocentesis.
Las cinco situaciones de riesgo en el tórax — se buscan y resuelven en la evaluación primaria:
- Neumotórax abierto
- Neumotórax hipertensivo
- Contusión pulmonar / tórax inestable
- Hemotórax con severo derrame
- Taponamiento cardíaco
C — Circulación (circulation) y control de hemorragias
En un traumatismo grave se presenta con frecuencia el shock hipovolémico. Signos vitales a evaluar:
| Parámetro | Valor normal |
|---|---|
| Pulso arterial | 65 a 80/min |
| Relleno capilar | 2 segundos |
| Color de la piel y sudor | — |
| Débito urinario | 30 a 50 mL/h en el adulto |
Metodología: en caso de hemorragia, compresión directa como circunstancia inicial, luego cohibir quirúrgicamente la hemorragia y reponer volemia.
- Seleccionar dos accesos venosos periféricos y mantenerlos expeditos con catéter 14 o 16.
- En caso de no obtenerlos, disecar la vena safena en el miembro inferior.
- Tomar muestra de sangre para agrupar.
- Reponer volemia con 2.000 mL de Ringer lactato o suero fisiológico 0,9%.
- Reponer volemia con sangre. Si no hay del mismo tipo, emplear Rh (−).
- Evitar la utilización de medicamentos vasoactivos, inicialmente, en el shock hipovolémico.
- Apósitos compresivos sobre las heridas.
D — Déficit neurológico (disability)
La evaluación primaria es rápida y da noción del nivel neurológico de la víctima: escala de Glasgow, tamaño y reactividad pupilar, y presencia de focalidad.
E — Exposición (exposure)
Desvestir completamente al paciente para examinarlo, previniendo la hipotermia — punto crítico, porque la hipotermia es uno de los vértices de la tríada letal.
3.2 Evaluación secundaria
Una vez estabilizado el paciente con la rutina anterior:
- Examen físico desde la cabeza a los pies, pesquisando el mecanismo lesional.
- Prescripción de exámenes complementarios.
Es en esta etapa donde aparecen la mayoría de las lesiones del aparato locomotor: fracturas de miembros, de pelvis, de columna. Ninguna de ellas debe distraer de la evaluación primaria — con una excepción, la fractura inestable de pelvis, que es una causa de shock hemorrágico y por lo tanto pertenece a la C (Parte VIII.1).
3.3 Cuidados definitivos
Diagnóstico, indicaciones terapéuticas y tratamiento — la etapa en la que se decide qué fracturas se estabilizan, cuándo y cómo.
4. Cuantificar la gravedad: el ISS
El Injury Severity Score (ISS) es el índice anatómico más difundido para cuantificar la gravedad del politraumatizado. Divide el cuerpo en seis regiones (cabeza/cuello, cara, tórax, abdomen, extremidades/pelvis y superficie externa), asigna a cada lesión un puntaje de la escala AIS de 1 a 6, toma las tres regiones más afectadas y suma el cuadrado de cada una.
- Rango: 1 a 75.
- Un AIS de 6 (lesión no sobrevivible) en cualquier región asigna automáticamente ISS 75.
- ISS ≥16 se considera trauma grave — el umbral habitual para definir politraumatismo en los registros y para indicar el manejo en un centro de trauma.
5. Cuándo operar las fracturas: la tríada letal y el control de daños
La tríada letal del politraumatizado: hipotermia + acidosis + coagulopatía. Los tres se retroalimentan — la hipotermia inhibe las enzimas de la cascada de coagulación y la función plaquetaria; la hipoperfusión produce acidosis láctica, que a su vez deteriora la coagulación y la contractilidad miocárdica; el sangrado resultante profundiza la hipoperfusión y la hipotermia. Una vez instalada, la mortalidad es altísima y ninguna cirugía prolongada la mejora.
De ahí la disyuntiva ortopédica del politraumatizado:
| Cuidado total precoz (ETC) | Control de daños ortopédico (DCO) | |
|---|---|---|
| Qué es | Osteosíntesis definitiva de todas las fracturas en las primeras 24 horas | Estabilización temporal rápida —habitualmente con fijador externo— y conversión diferida a la osteosíntesis definitiva |
| A quién | Paciente estable, hemodinámicamente compensado, sin coagulopatía ni hipotermia | Paciente inestable o "límite": shock, hipotermia, acidosis, coagulopatía, traumatismo craneoencefálico o torácico grave |
| Fundamento | La estabilización precoz permite movilizar al paciente, reduce el dolor, el sangrado del foco y las complicaciones respiratorias | Evita el "segundo golpe" (second hit): una cirugía larga sobre un paciente ya agredido suma inflamación sistémica, sangrado e hipotermia, y puede desencadenar SDRA y falla multiorgánica |
El principio general que enuncia el texto para la estabilización en el politraumatizado: facilita su pronta movilización y previene complicaciones. El fémur es el caso paradigmático — una fractura diafisaria femoral no estabilizada mantiene al paciente en decúbito, sangrando en el muslo y con riesgo respiratorio elevado.
6. Embolia grasa
Se produce por la penetración en el torrente circulatorio de glóbulos de grasa procedentes del canal medular de los huesos largos fracturados (y, secundariamente, por la movilización de lípidos plasmáticos por el estrés).
| Aspecto | Detalle |
|---|---|
| Contexto | Fracturas de huesos largos (sobre todo fémur) y de pelvis; fracturas múltiples; enclavado endomedular fresado |
| Latencia | 24 a 72 horas tras el traumatismo — el "intervalo libre" que hace que el cuadro sorprenda |
| Tríada clásica | Insuficiencia respiratoria (hipoxemia, taquipnea) + alteraciones neurológicas (confusión, agitación, coma) + rash petequial en tórax, axilas y conjuntivas |
| Laboratorio | Hipoxemia, trombocitopenia, anemia; a veces glóbulos de grasa en orina o esputo (poco específicos) |
| Tratamiento | Soporte: oxigenoterapia y, si es necesario, ventilación mecánica; reposición hidroelectrolítica. Prevención: estabilización precoz de las fracturas de huesos largos |
El rash petequial es el signo más específico y el que menos se busca: aparece en el tórax anterior, las axilas y la conjuntiva, y es fugaz.
7. Casos clínicos
Caso 1. Llega a la guardia un motociclista de 23 años tras un choque frontal a alta velocidad. Está somnoliento, con respiración ruidosa y sangre en la boca. Frecuencia cardíaca 130/min, tensión 85/50, relleno capilar 4 segundos. Tiene una deformidad evidente del muslo derecho y una herida sangrante en la pierna izquierda con exposición ósea. El traumatólogo de guardia propone llevarlo directamente a quirófano para clavar el fémur.
Ordená las prioridades.
Ver resolución
La propuesta está mal ordenada. Se trata de un politraumatizado —lesiones graves en al menos dos regiones, cada una potencialmente letal por asfixia, shock o hemorragia— y corresponde aplicar el ATLS respetando la secuencia: al identificar un problema en una etapa, se inician los procedimientos de salvataje antes de seguir con la próxima letra.
- A — Vía aérea con protección cervical. Es lo primero: está somnoliento, con respiración ruidosa y sangre en la boca. Aspirar con aspirador rígido, retirar cuerpos extraños con guantes, elevar el mentón, cánula de Guedel, oxígeno. Muy probablemente requiera intubación endotraqueal (tubo de 8,5 DI con balón probado), confirmada por expansión simétrica del tórax y auscultación. Collar cervical desde el ingreso. Si no se puede intubar, cricotiroidotomía.
- B — Ventilación. Inspección, palpación, percusión y auscultación; radiografía de tórax, gases y oximetría. Descartar las cinco situaciones de riesgo: neumotórax abierto, neumotórax hipertensivo, contusión pulmonar/tórax inestable, hemotórax con severo derrame y taponamiento cardíaco. En un choque frontal de moto son altamente probables.
- C — Circulación. Está en shock hipovolémico: taquicardia de 130, hipotensión y relleno capilar de 4 segundos (normal 2). Compresión directa y apósito compresivo sobre la herida sangrante, dos vías periféricas con catéter 14 o 16, muestra para agrupar, 2.000 mL de Ringer lactato o fisiológico y luego sangre —Rh (−) si no hay del mismo grupo—. Evitar vasoactivos inicialmente. Buscar el origen del sangrado: la fractura de fémur puede secuestrar más de un litro, pero hay que descartar además hemorragia torácica, abdominal y pélvica.
- D y E: valoración neurológica rápida y exposición completa previniendo la hipotermia.
- Evaluación secundaria: examen de cabeza a pies pesquisando el mecanismo lesional, y complementarios.
Recién entonces las fracturas. La expuesta de pierna necesita antibióticos precoces, profilaxis antitetánica y desbridamiento (Parte VI.2). Y dado que el paciente está hemodinámicamente inestable, la estrategia correcta es control de daños ortopédico: estabilización rápida con fijador externo del fémur y de la tibia, no un enclavado definitivo. Una cirugía larga sobre este paciente sería el segundo golpe que precipita la tríada letal (hipotermia, acidosis, coagulopatía).
Caso 2. Un hombre de 30 años con fractura diafisaria de fémur, tratado con tracción a la espera de cirugía, evoluciona bien las primeras 36 horas. Al segundo día se pone taquipneico y confuso, con saturación de 86%. El examen revela petequias en el tórax anterior y las axilas. La radiografía de tórax muestra infiltrados bilaterales difusos.
¿Qué es y qué se pudo haber prevenido?
Ver resolución
Es un síndrome de embolia grasa, y presenta la tríada clásica completa:
- Insuficiencia respiratoria: taquipnea, hipoxemia con saturación de 86%, infiltrados bilaterales.
- Alteraciones neurológicas: confusión.
- Rash petequial en tórax anterior y axilas — el signo más específico, fugaz y el que más se pasa por alto. También hay que mirar la conjuntiva.
La latencia de 24 a 72 horas encaja exactamente con las 36 horas del caso: ese "intervalo libre" es lo que hace que el cuadro sorprenda en un paciente que venía evolucionando bien. El mecanismo es la penetración en el torrente circulatorio de glóbulos de grasa procedentes del canal medular del hueso largo fracturado — el fémur es el escenario típico.
Tratamiento: es de soporte — oxigenoterapia y, si la hipoxemia progresa, ventilación mecánica; reposición hidroelectrolítica y monitoreo en terapia intensiva. No hay tratamiento específico.
Qué se pudo haber prevenido: la mejor profilaxis es la estabilización precoz de las fracturas de huesos largos. Mantener un fémur fracturado en tracción durante días permite que el foco siga movilizándose y liberando material medular al torrente, además de inmovilizar al paciente con el consiguiente riesgo respiratorio y tromboembólico. Es exactamente el fundamento que el texto da para estabilizar las fracturas del politraumatizado: facilita su pronta movilización y previene complicaciones. En un paciente estable, ese fémur debía haberse fijado en las primeras 24 horas.
8. Puntos clave
- Politraumatizado: lesiones graves en al menos dos regiones orgánicas, cada una capaz de producir asfixia, shock o hemorragia.
- EC = M · V² / 2G. La velocidad es el factor esencial porque aumenta en proporción geométrica. Por conservación de la energía, esta se transforma en calor, ruido, deformación y lesiones. El choque frontal es el 70% de los accidentes.
- Motociclismo: "la carrocería la pone el motociclista". Tres lesiones: contra la moto, contra un obstáculo y por caída libre.
- ATLS (Colegio Americano de Cirujanos): secuencia de prioridades; se resuelve cada letra antes de pasar a la siguiente, aunque la atención sea simultánea.
- A: permeabilidad + protección cervical. Aspirador rígido, cuerpos extraños, elevar mentón, Guedel, O₂; intubación con tubo 8,5 DI confirmada por expansión simétrica y auscultación; evitar fármacos para preservar la conciencia; cricotiroidotomía si no se puede intubar.
- B: volumen ventilatorio, examen del tórax, Rx, gases y oximetría. El 85% requiere procedimientos simples (toracocentesis, drenaje bajo agua, pericardiocentesis). Cinco riesgos: neumotórax abierto, neumotórax hipertensivo, contusión pulmonar/tórax inestable, hemotórax severo y taponamiento cardíaco.
- C: pulso 65-80/min · relleno capilar 2 s · débito urinario 30-50 mL/h. Compresión directa → hemostasia quirúrgica → volemia. Dos vías con catéter 14-16, safena si no hay acceso, muestra para agrupar, 2.000 mL de Ringer o fisiológico, luego sangre (Rh negativo si no hay isogrupo), evitar vasoactivos, apósitos compresivos.
- D: nivel neurológico rápido. E: exposición completa previniendo la hipotermia.
- Evaluación secundaria: examen de cabeza a pies pesquisando el mecanismo lesional + complementarios. Cuidados definitivos: diagnóstico, indicaciones y tratamiento.
- ISS: seis regiones, suma de los cuadrados de las tres peores (1-75). ≥16 = trauma grave; un AIS 6 da ISS 75 automáticamente.
- Tríada letal: hipotermia + acidosis + coagulopatía.
- Cuidado total precoz (osteosíntesis definitiva <24 h) en el paciente estable vs. control de daños ortopédico (fijador externo y conversión diferida) en el inestable o límite, para evitar el segundo golpe.
- Embolia grasa: latencia de 24 a 72 horas; tríada de insuficiencia respiratoria + alteraciones neurológicas + rash petequial (tórax, axilas, conjuntiva). Tratamiento de soporte; prevención con estabilización precoz de los huesos largos.