1. Dos poblaciones, dos enfermedades
Las fracturas del anillo pélvico representan del 2 al 3% de todas las fracturas. Se distinguen dos formas clásicas:
| Anciano, baja energía | Cualquier edad (sobre todo adulto joven), alta energía | |
|---|---|---|
| Mecanismo | Caída desde su propia altura | Trauma de alta energía |
| Estabilidad | Estables mecánica y hemodinámicamente | Potencialmente inestables mecánica y hemodinámicamente |
| Tratamiento | 4 a 6 semanas de reposo, analgesia y fisiokinesioterapia | Control de daños, estabilización, control hemorrágico |
| Frecuencia | 90% de las fracturas pélvicas | El 10% restante — el que consume todo este capítulo |
En pacientes politraumatizados por trauma cerrado, el 20% presenta una lesión del anillo pélvico.
2. Anatomía del anillo pélvico
Es una estructura anular formada por los dos huesos coxales y el sacro. Dato central: la estabilidad del anillo pélvico depende de los tejidos blandos circundantes, no del hueso.
Una línea que atraviesa ambos acetábulos lo divide en pelvis anterior y pelvis posterior. Las tres estructuras que lo estabilizan son la sínfisis pubiana, el complejo sacroilíaco y el piso de la pelvis. El complejo sacroilíaco soporta la transferencia de fuerzas de carga desde el raquis hacia las extremidades inferiores.
2.1 El componente ligamentario — 40% de la rigidez del anillo
| Ligamento | Características y función |
|---|---|
| Sacroilíacos posteriores (SIP) | Los más fuertes; esenciales para mantener el sacro en su posición normal |
| Sacroilíacos anteriores (SIA) | Planos y fuertes; resisten la rotación externa y las fuerzas de cizallamiento |
| Iliolumbares | Desde las apófisis transversas de L5 hasta las crestas ilíacas |
| Sacroespinosos | Transversales, desde el borde externo del sacro hasta la espina isquiática. Resisten la rotación externa |
| Sacrotuberosos | Resisten las fuerzas de cizallamiento verticales aplicadas a la hemipelvis |
Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso están ubicados a 90° uno del otro, y de esa disposición perpendicular surge que refuercen la resistencia a las dos grandes fuerzas deformantes de la pelvis: la rotación externa (que frena el sacroespinoso) y el cizallamiento vertical (que frena el sacrotuberoso). Entender esto permite deducir, ante cualquier patrón de fractura, qué ligamento se rompió y por lo tanto qué tipo de inestabilidad tiene el paciente.
3. Fisiopatología y patrones traumáticos
La regla del anillo: como la pelvis es una estructura anular, una fractura en un sector del anillo implica que debe haber una luxación o fractura en otro sector. Un anillo rígido no se rompe en un solo punto — igual que no se puede romper una rosquilla en un solo lugar sin deformarla. Ante una fractura de una rama pubiana aparentemente aislada, hay que buscar activamente la lesión posterior, que es la que determina la estabilidad y el riesgo hemorrágico.
| Patrón | Qué produce | Riesgo hemodinámico |
|---|---|---|
| Compresión anteroposterior (rotación externa) |
Apertura de la sínfisis púbica. Si la apertura supera los 2,5 cm se lesionan los ligamentos del piso de la pelvis (sacroespinoso y sacrotuberoso) y el sacroilíaco anterior | ALTO — el diámetro pélvico aumenta (lesión "en libro abierto"), lo que permite que la pelvis albergue grandes cantidades de líquido |
| Compresión lateral (rotación interna) |
La más frecuente. Fracturas de las ramas ilio e isquiopubianas en la pelvis anterior y una fractura por impactación sacra o ilíaca en la posterior | BAJO — el diámetro pélvico se cierra. Pero alto riesgo de lesión de vejiga o uretra |
| Cizallamiento (fuerzas verticales) |
Disrupción completa de los ligamentos estabilizadores, incluidas las estructuras posteriores (sacroilíacos posteriores, sacroespinosos y sacrotuberosos) | MUY ALTO — el diámetro aumenta tanto en el plano transversal como en el vertical, impidiendo el taponamiento del sangrado |
3.1 La pérdida sanguínea
La hemorragia masiva es la principal complicación.
- En un 80% el sangrado proviene de fuentes de baja presión: sitios de fractura y plexos venosos retroperitoneales.
- Solo en un 10-20% proviene de vasos arteriales de mediano o gran calibre.
- Un aumento de 2 cm en el diámetro pélvico se corresponde con un aumento de 1,5 litros en su volumen.
Por qué la faja pélvica funciona y por qué la angiografía no es el primer paso. Como el 80% del sangrado es venoso y de baja presión, la hemostasia depende del autotaponamiento: la sangre acumulada en el retroperitoneo genera presión suficiente para frenar el goteo venoso — siempre que el continente sea pequeño. Cuando el anillo se abre, el volumen disponible crece 1,5 litros por cada 2 cm y el taponamiento nunca se alcanza: el paciente se desangra a baja presión.
De ahí la lógica del tratamiento: primero cerrar el continente (faja o fijador externo), lo que restablece el autotaponamiento y resuelve la mayoría de los casos; y solo si el paciente sigue inestable tras eso, buscar el 10-20% arterial con angiografía y embolización. Poner una faja cuesta segundos; una angiografía, treinta minutos que un paciente exangüe no tiene.
4. Clasificación
- Clasificación de Tile — se basa en la estabilidad mecánica:
- Tipo A: estables — anillo posterior intacto (avulsiones, fracturas aisladas de rama, fracturas del ala ilíaca).
- Tipo B: parcialmente estables — rotacionalmente inestables pero verticalmente estables. B1 "libro abierto" (compresión AP), B2 compresión lateral, B3 bilateral.
- Tipo C: inestables rotacional y verticalmente — disrupción completa del complejo posterior.
- Clasificación de Young-Burgess — se basa en el mecanismo: compresión anteroposterior (APC I-III), compresión lateral (LC I-III), cizallamiento vertical (VS) y mecanismo combinado (CM). Es la que mejor predice el requerimiento transfusional.
- Clasificación de Denis para las fracturas de sacro: describe zonas lesionales — zona I lateral al agujero sacro (menor riesgo neurológico), zona II a través de los agujeros (riesgo de lesión radicular), zona III medial al agujero, en el canal (mayor riesgo neurológico y esfinteriano).
5. Clínica
Alta energía en jóvenes, baja energía en ancianos. La mortalidad en traumatismos de alta energía puede alcanzar el 50% si se asocia a lesiones intracraneales o abdominales, y entre el 30 y el 50% si es una fractura expuesta.
5.1 Inspección y palpación
Buscar erosiones, equimosis, lesiones por arrollamiento o heridas en el periné y los genitales. El acúmulo de un hematoma retroperitoneal puede notarse en los flancos. La presencia de deformidad rotacional (generalmente externa) sin fractura de miembros inferiores es indicativa de lesión pélvica.
5.2 Prueba de estabilidad
Se evalúa la inestabilidad rotacional (compresión de las palas ilíacas) y la inestabilidad vertical (tracción de los miembros inferiores).
Esta exploración debe ser suave y realizarse UNA SOLA VEZ, ya que puede inestabilizar el hematoma y aumentar el sangrado. Es una de las pocas maniobras semiológicas del manual que puede matar al paciente si se repite: cada movilización del anillo rompe el coágulo que estaba conteniendo el sangrado venoso retroperitoneal. Si un médico ya la hizo, no se repite "para confirmar" — se cree.
5.3 Lesiones asociadas
Es importante hacer tacto rectal y vaginal para identificar fracturas abiertas o sangrado. El sangrado uretral franco o un hematoma escrotal sugieren rotura uretral — y contraindican el sondaje vesical a ciegas.
6. Evaluación radiológica
Debe ser rápida y precisa, especialmente en politraumatizados.
| Estudio | Indicación y qué informa |
|---|---|
| Radiografía AP de pelvis | Urgencia, parte del ATLS. Indispensable en pacientes hemodinámicamente inestables. Signo de inestabilidad: diástasis púbica >2,5 cm indica inestabilidad rotacional |
| Proyección de entrada (inlet) | Informa sobre desplazamientos anteroposteriores y rotacionales |
| Proyección de salida (outlet) | Informa desplazamientos verticales y lesiones sacras |
| TC | La prueba que mejor define el patrón de fractura posterior y el área sacroilíaca; crucial para la planificación quirúrgica |
| Arteriografía | Paciente inestable hemodinámicamente que no responde a la reanimación tras la estabilización externa, y en el que no se identifica otra fuente de sangrado |
7. Tratamiento
El tratamiento debe ser temprano, enérgico e intensivo, siguiendo los principios del control de daño ortopédico (CDO) en pacientes inestables (Parte VI.4).
7.1 Urgencia: control hemorrágico y estabilización
El objetivo es salvar la vida del paciente. La reanimación sigue el protocolo ABC del ATLS, controlando la hemorragia externa mediante presión directa.
Estabilización externa precoz
Favorece el autotaponamiento de la hemorragia al limitar el volumen pélvico.
- Férula pélvica / cincha: una sábana doblada o un cinturón pélvico a nivel de los trocánteres mayores. Gratuita, inmediata, aplicable en la guardia o en el lugar del accidente.
- Fijador externo: en pacientes con inestabilidad hemodinámica y pélvica, o fracturas inestables. Los pines se colocan en la región supraacetabular.
Control invasivo de la hemorragia
- Angiografía y embolización: tratamiento de elección en pacientes inestables que no responden a la reanimación y a la estabilización externa.
- Empaquetamiento (packing) pélvico: considerado en pacientes in extremis con hipotensión refractaria en quirófano, cuando se han descartado otras fuentes de sangrado. Consiste en rellenar de compresas los espacios sacro-rectal, recto-vesical y prevesical.
7.2 Tratamiento definitivo
El objetivo es lograr la estabilidad para evitar secuelas. La reducción y fijación interna se realiza una vez que el paciente está estable hemodinámicamente.
| Tile | Conducta |
|---|---|
| A (estables) | Conservador: descarga de peso |
| B (parcialmente estables) | Quirúrgico si la diástasis púbica es >2,5 cm. En las B1, la reducción anterior (placa en la sínfisis) suele corregir la lesión posterior |
| C (inestables vertical y rotacionalmente) | Estabilización anterior y posterior, con RAFI o cirugía percutánea (tornillos iliosacros). Los fijadores externos son solo temporales en este tipo, porque no controlan la inestabilidad vertical de manera definitiva |
Posoperatorio: descarga durante 3 meses del lado afectado y tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular para evitar la enfermedad tromboembólica.
8. Casos clínicos
Caso 1. Un motociclista de 26 años llega tras un choque frontal. Está pálido, con TA 80/50 y FC 135. La radiografía AP de pelvis muestra una diástasis de la sínfisis púbica de 4 cm con apertura del anillo. No hay sangrado externo evidente. El residente propone llevarlo a angiografía.
¿Es lo primero?
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No. Lo primero es cerrar el anillo.
Se trata de una lesión por compresión anteroposterior en "libro abierto", con diástasis púbica >2,5 cm —el signo de inestabilidad rotacional— lo que implica que ya se lesionaron los ligamentos del piso pélvico (sacroespinoso y sacrotuberoso) y el sacroilíaco anterior. Es el patrón de mayor riesgo hemodinámico, porque al aumentar el diámetro pélvico la cavidad puede albergar grandes cantidades de líquido: 2 cm de apertura equivalen a 1,5 litros más de volumen.
Por qué la angiografía no es el primer paso: el 80% del sangrado pélvico es de baja presión —sitios de fractura y plexos venosos retroperitoneales— y solo el 10-20% es arterial. La angiografía solo resuelve ese 10-20%, consume tiempo y traslada a un paciente exangüe.
Secuencia correcta:
- ABC del ATLS y reanimación con hemoderivados.
- Estabilización externa precoz inmediata: cincha o sábana doblada a nivel de los trocánteres mayores — no sobre las crestas ilíacas, que es el error habitual. Esto limita el volumen pélvico y favorece el autotaponamiento. Si persiste la inestabilidad, fijador externo con pines supraacetabulares.
- Explorar otras fuentes de sangrado (tórax, abdomen), tacto rectal y vaginal para descartar fractura abierta, y buscar sangrado uretral o hematoma escrotal antes de sondar.
- Recién entonces, si sigue inestable pese a reanimación y estabilización externa y no hay otra fuente: angiografía y embolización, que es el tratamiento de elección en ese escenario. Si está in extremis en quirófano, packing pélvico.
El tratamiento definitivo —placa en la sínfisis— se difiere hasta la estabilidad hemodinámica.
Caso 2. Una mujer de 82 años cae en su domicilio desde su propia altura. Consulta por dolor inguinal y dificultad para caminar. La radiografía muestra una fractura de la rama isquiopubiana derecha. Está hemodinámicamente estable, con hematocrito normal. La familia pregunta si necesita cirugía.
¿Qué hay que verificar antes de tranquilizarlos?
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Hay que buscar la lesión posterior. La regla del anillo es categórica: como la pelvis es una estructura anular, una fractura en un sector del anillo implica que debe haber una luxación o fractura en otro sector. Una fractura de rama "aislada" en la radiografía AP puede ocultar una impactación sacra o ilíaca — que es exactamente el patrón de la compresión lateral, el mecanismo más frecuente.
Para buscarla corresponden las proyecciones de entrada (inlet) —desplazamientos anteroposteriores y rotacionales— y de salida (outlet) —desplazamientos verticales y lesiones sacras—, y sobre todo la TC, que es la prueba que mejor define el patrón de fractura posterior y el área sacroilíaca. Si hay fractura sacra, clasificarla por Denis según la zona, por el riesgo neurológico.
La respuesta a la familia, si el anillo posterior está indemne: es una Tile A, estable, y el tratamiento es conservador. Corresponde al patrón que representa el 90% de las fracturas pélvicas —anciano, baja energía, estable mecánica y hemodinámicamente— y se maneja con 4 a 6 semanas de reposo, analgesia y fisiokinesioterapia.
Dos cosas más, aunque el mecanismo sea banal: en la compresión lateral hay alto riesgo de lesión de vejiga o uretra —conviene confirmar la micción y descartar hematuria—, y a esta edad la fractura por caída desde la propia altura es un evento centinela de osteoporosis y riesgo de caídas, que hay que estudiar y tratar.
9. Puntos clave
- 2-3% de todas las fracturas. El 90% son del anciano por baja energía, estables, con 4-6 semanas de reposo. El 20% de los politraumatizados por trauma cerrado tiene lesión del anillo pélvico.
- La estabilidad del anillo depende de los tejidos blandos: sínfisis pubiana, complejo sacroilíaco y piso de la pelvis. El componente ligamentario aporta el 40% de la rigidez.
- Sacroilíacos posteriores = los más fuertes. Sacroilíacos anteriores y sacroespinoso = resisten rotación externa. Sacrotuberoso = resiste cizallamiento vertical. Sacroespinoso y sacrotuberoso están a 90° entre sí.
- Una fractura en un sector del anillo obliga a buscar otra lesión en otro sector.
- Compresión AP (rotación externa): sínfisis abierta; si >2,5 cm se rompen sacroespinoso, sacrotuberoso y sacroilíaco anterior. "Libro abierto", alto riesgo hemodinámico.
- Compresión lateral (rotación interna): la más frecuente; ramas iliopubianas + impactación sacra o ilíaca. Bajo riesgo hemodinámico, alto riesgo de lesión de vejiga y uretra.
- Cizallamiento vertical: disrupción completa incluidos los posteriores. Máximo riesgo: el diámetro aumenta en el plano transversal y vertical, impidiendo el taponamiento.
- 80% del sangrado es de baja presión (foco de fractura, plexos venosos retroperitoneales); solo 10-20% arterial. 2 cm de aumento del diámetro = 1,5 L más de volumen.
- Tile: A estable · B rotacionalmente inestable, verticalmente estable · C inestable en ambos planos. Young-Burgess por mecanismo. Denis para el sacro, por zonas (I lateral, II transforaminal, III central, la de mayor riesgo neurológico).
- Mortalidad hasta 50% con lesiones intracraneales o abdominales asociadas, y 30-50% si es expuesta.
- La prueba de estabilidad se hace suave y UNA SOLA VEZ: repetirla desestabiliza el hematoma y aumenta el sangrado. Tacto rectal y vaginal obligatorios; sangrado uretral o hematoma escrotal = rotura uretral.
- Radiografía AP de pelvis en el ATLS; diástasis >2,5 cm = inestabilidad rotacional. Inlet = desplazamientos AP y rotacionales; outlet = verticales y sacros. TC define el anillo posterior.
- Urgencia: ABC → cincha o sábana a nivel de los TROCÁNTERES MAYORES → fijador externo con pines supraacetabulares → angiografía y embolización si no responde → packing pélvico (sacro-rectal, recto-vesical y prevesical) si está in extremis.
- Definitivo: A conservador · B quirúrgico si diástasis >2,5 cm (en B1 la placa en sínfisis corrige lo posterior) · C estabilización anterior y posterior con RAFI o tornillos iliosacros — el fijador externo es solo temporal en las C.
- Posoperatorio: descarga 3 meses del lado afectado y tromboprofilaxis con HBPM.