1. Concepto
Las fracturas del pie comprenden todas las soluciones de continuidad que afectan los huesos del tarso (astrágalo, calcáneo, escafoides, cuboides y cuñas), los metatarsianos y las falanges.
- El astrágalo y el calcáneo son las fracturas más frecuentes del tarso.
- Las fracturas de falanges y metatarsianos suponen aproximadamente el 10% de todas las fracturas del esqueleto.
2. Etiología por hueso
| Hueso | Mecanismo lesional predominante |
|---|---|
| Calcáneo | Compresión axial de alta energía — caídas de altura, accidentes de tránsito |
| Astrágalo | Traumatismos de alta energía. La fractura del cuello suele ser por dorsiflexión forzada asociada a rotación (frecuente en paracaidistas). La fractura del cuerpo es por carga axial |
| Tarso medio (escafoides, cuboides) | Torsiones del pie, golpes directos o, en el escafoides, por estrés (práctica deportiva) o compresión |
| Lisfranc (tarsometatarsiana) | Fuerzas intensas que dejan graves lesiones ligamentosas de la bóveda plantar; mecanismo indirecto |
| Metatarsianos | Traumatismo directo o fracturas por fatiga o estrés (marcha prolongada). La fractura de Jones ocurre por traumatismo indirecto |
| Falanges | Aplastamiento (el mecanismo más frecuente en la falange distal) o dorsiflexión forzada |
2.1 Factores de riesgo
- Alta energía: causa común de las fracturas complejas de astrágalo, calcáneo y la lesión de Lisfranc, con frecuentes lesiones graves de partes blandas.
- Osteoporosis: las fracturas de la tuberosidad posterior del calcáneo se producen por tracción del tríceps sural en mujeres osteoporóticas o diabéticas.
- Vascularización precaria: el astrágalo y el escafoides tarsiano tienen una vascularización limitada a la superficie no articular, lo que —sumado al trauma— conlleva alto riesgo de osteonecrosis.
- Lesiones asociadas: las fracturas de calcáneo se asocian a fracturas de la columna lumbar hasta en un 10% de los casos.
- Biomecánicos: el pie cavo o las anomalías de la fórmula metatarsal predisponen a la enfermedad de Freiberg (osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano) o a las fracturas por estrés (enfermedad de Deutschländer).
Toda fractura de calcáneo obliga a radiografiar la columna lumbar. El mecanismo —compresión axial de alta energía por caída de altura— transmite la fuerza desde el talón por el eje del cuerpo, y la energía se descarga en el punto de transición toracolumbar. Hasta el 10% de las fracturas de calcáneo tienen una fractura vertebral asociada, muchas veces indolora al principio porque el dolor del talón lo domina todo. Es el mismo razonamiento que en el politraumatizado: el mecanismo predice las lesiones (Parte VI.4).
3. Clasificaciones
3.1 Astrágalo (cuello) — Hawkins, modificada por Canale-Kelly
Se basa en el desplazamiento y la luxación, y su valor es pronóstico: predice el riesgo de osteonecrosis.
| Tipo | Descripción | Riesgo de osteonecrosis |
|---|---|---|
| I | No desplazada | Bajo |
| II | Subluxación subastragalina | 40% |
| III | Luxación completa subastragalina y tibioperoneoastragalina | 90% |
| IV | Tipo III + luxación astrágalo-escafoidea | 100% |
Por qué el riesgo escala tan brutalmente. El astrágalo no tiene ninguna inserción muscular y está cubierto por cartílago en cerca del 60% de su superficie: la sangre solo puede entrar por las zonas no articulares, es decir, por el cuello, el seno del tarso y la cápsula. Cada luxación que se agrega rompe una de esas entradas.
- Hawkins I: el trazo cruza el cuello pero nada se desplaza — la mayoría de los pedículos siguen intactos.
- II: se luxa la subastragalina y se pierde el aporte inferior (arteria del seno del tarso).
- III: se agrega la luxación del cuerpo fuera de la mortaja: se pierde también el aporte capsular posterior.
- IV: se suma la astrágalo-escafoidea, la última entrada — 100%.
Es el mismo principio del escafoides carpiano y del cuello femoral: huesos con irrigación de entrada única y retrógrada, que la fractura interrumpe.
3.2 Calcáneo — Sanders
Se basa en el número de trazos de fractura en la carilla articular posterior, visible en la TC:
- Tipo I: extraarticular o no desplazada.
- Tipo II: 1 trazo articular.
- Tipo III: 2 trazos articulares.
- Tipo IV: 3 o más trazos.
3.3 Lisfranc — Meyerson
Se basa en el desplazamiento de los metatarsianos:
- Tipo A: desplazamiento de los cinco.
- Tipo B: una o más articulaciones indemnes.
- Tipo C: lesiones divergentes.
3.4 Metatarsianos — anatómica
Por segmento afectado: cabeza, cuello, diáfisis y base. El quinto metatarsiano tiene fracturas específicas: avulsión de la tuberosidad y fractura de Jones (unión de la diáfisis con la metáfisis).
Avulsión de la tuberosidad vs. fractura de Jones: la diferencia que importa. Ambas están en la base del 5.º metatarsiano y se confunden constantemente.
- Avulsión de la tuberosidad (pseudo-Jones): en la punta de la base, por tracción del peroneo lateral corto o de la fascia plantar durante una inversión. Buena vascularización → consolida bien → tratamiento conservador.
- Fractura de Jones verdadera: en la unión metafisodiafisaria, unos 1,5-2 cm distal a la punta. Es una zona de watershed vascular — territorio limítrofe entre dos aportes—, con marcada tendencia a la seudoartrosis. Por eso se trata quirúrgicamente si hay desplazamiento, y en deportistas se opera incluso sin desplazamiento.
4. Manifestaciones clínicas
Presentan la sintomatología clásica de fractura: dolor, impotencia funcional, crepitación.
| Localización | Hallazgos específicos |
|---|---|
| Astrágalo y calcáneo | Dolor intenso e inflamación con deformidad variable. En el calcáneo, el ensanchamiento del talón y el hematoma de Mondor —equimosis extendida desde el talón hasta el arco plantar— se consideran patognomónicos |
| Lisfranc | Dolor e hinchazón del medio pie y equimosis plantar. El tipo C (divergente) se asocia a importante tumefacción y alto riesgo de síndrome compartimental |
| Metatarsianos y falanges | Tumefacción y hematoma regional. La fractura por estrés (Deutschländer) del segundo metatarsiano se produce por fatiga |
| Falange distal | Las fracturas cerradas son muy dolorosas por el hematoma subungueal a tensión, siendo prioritaria su evacuación mediante punción transungueal |
Evaluación de urgencia: es fundamental la exploración neurovascular minuciosa y descartar síndrome compartimental, especialmente en fracturas de alta energía o conminutas.
5. Diagnóstico
- Exploración clínica: inspección, palpación buscando puntos de dolor óseo y ligamentoso, y exploración de pulsos, relleno capilar y sensibilidad.
- Radiografía simple: prueba de inicio — proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del pie.
- Calcáneo: la proyección axial (Harris) es necesaria para valorar los ángulos de Böhler y de Gissane.
- Lisfranc: la radiografía con apoyo uniplantar es esencial ante la sospecha de inestabilidad. El signo de la mancha (fleck sign) puede observarse en la base del 2.º metatarsiano, por avulsión del ligamento de Lisfranc.
- TC: de suma utilidad para el diagnóstico, comprensión y tratamiento de las fracturas de calcáneo, e imprescindible para evaluar la afectación articular. También para planificar la cirugía en fracturas complejas de astrágalo y Lisfranc.
- RM: la mejor prueba para valorar la necrosis avascular del astrágalo y del escafoides. También para identificar lesiones ligamentosas y de partes blandas en la lesión de Lisfranc.
- Punción: en fractura de falange distal, se recomienda el avenamiento del hematoma subungueal.
El ángulo de Böhler se traza en la radiografía lateral entre dos líneas: una del punto más alto de la tuberosidad posterior al punto más alto de la faceta articular posterior, y otra desde ahí al punto más alto de la apófisis anterior. Su valor normal es de 20 a 40°; en el hundimiento de la faceta posterior disminuye o se invierte. El ángulo de Gissane (o ángulo crítico), normalmente de 120-145°, aumenta con el hundimiento. Son las dos medidas que cuantifican el colapso del calcáneo y se comparan con el pie contralateral.
Y el signo de Hawkins, específico del astrágalo: una banda radiolúcida subcondral en la cúpula astragalina que aparece a las 6-8 semanas. Indica reabsorción ósea, que solo puede ocurrir si hay circulación — de modo que un signo de Hawkins presente descarta la necrosis. Su ausencia la sugiere.
6. Tratamiento
El objetivo es lograr la reducción anatómica, una fijación estable y la recuperación funcional máxima. La restauración anatómica precisa es crucial en las fracturas articulares para evitar la artrosis postraumática.
6.1 Tarso: astrágalo y calcáneo
| Hueso | Conducta |
|---|---|
| Astrágalo | Las luxaciones deben reducirse de urgencia (cerrada o abierta) para evitar problemas de irrigación y necrosis. Las fracturas desplazadas requieren reducción anatómica y fijación |
| Calcáneo — conservador | Fracturas extraarticulares y no desplazadas. Se recomienda descarga y ejercicios activos precoces para evitar rigidez |
| Calcáneo — quirúrgico | Indicado en fracturas intraarticulares desplazadas (Sanders II, III, IV), para reconstruir la faceta posterior |
6.2 Tarso medio y metatarso
- Lisfranc (fractura-luxación): el tratamiento más aceptado es la reducción anatómica seguida de fijación interna con tornillos o agujas, ya que el desplazamiento conlleva mal pronóstico y artrosis. La artrodesis primaria se reserva para casos de gran conminución.
- Escafoides tarsiano: las fracturas desplazadas (>2 mm) o con inestabilidad requieren reducción abierta y fijación interna con tornillos.
- Metatarsianos: las no desplazadas con inmovilización con yeso u ortesis de descarga; las desplazadas, con reducción y fijación percutánea. La fractura de Jones se trata quirúrgicamente si hay desplazamiento, por su tendencia a la seudoartrosis.
6.3 Falanges
- Regla general: en la mayoría de las fracturas no desplazadas o tras la reducción, es suficiente el calzado cómodo y la sindactilia (esparadrapo al dedo adyacente) hasta la curación.
- Inestables o articulares: fijación percutánea con agujas de Kirschner o reducción abierta con tornillos de pequeños fragmentos.
- Falange distal: prioritaria la evacuación del hematoma subungueal; tratamiento con férula digital. Las fracturas por avulsión requieren tratamiento quirúrgico.
7. Casos clínicos
Caso 1. Un obrero de 35 años cae de un andamio de 4 metros y aterriza de pie. Consulta por dolor intenso en ambos talones, que están ensanchados, con una equimosis que se extiende desde el talón hasta el arco plantar. Camina imposible. Se pide radiografía de ambos pies.
¿Falta algún estudio?
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Falta la radiografía de columna lumbar (y dorsolumbar).
El cuadro es una fractura bilateral de calcáneo por el mecanismo típico: compresión axial de alta energía por caída de altura. El signo descrito es diagnóstico: el ensanchamiento del talón y el hematoma de Mondor —equimosis extendida desde el talón hasta el arco plantar— se consideran patognomónicos.
Por qué la columna: las fracturas de calcáneo se asocian a fracturas de la columna lumbar hasta en un 10% de los casos. La energía axial que rompió los talones se transmitió por el eje del cuerpo y pudo descargarse en la transición toracolumbar. Ese dolor suele quedar enmascarado por el del talón, y la fractura vertebral se descubre tarde.
Qué más pedir para el calcáneo:
- Proyección axial (Harris), necesaria para valorar los ángulos de Böhler (normal 20-40°) y de Gissane, que cuantifican el hundimiento de la faceta posterior.
- TC, que es de suma utilidad para el diagnóstico, comprensión y tratamiento de las fracturas de calcáneo e imprescindible para evaluar la afectación articular. Es la que permite clasificar por Sanders según el número de trazos en la carilla articular posterior.
Conducta: exploración neurovascular y descartar síndrome compartimental —es alta energía—; elevación y hielo. Si la TC muestra Sanders II, III o IV (intraarticulares desplazadas), corresponde cirugía para reconstruir la faceta posterior; si es extraarticular o no desplazada, conservador con descarga y ejercicios activos precoces para evitar la rigidez.
Caso 2. Un jugador de fútbol de 24 años pisa en falso y siente dolor en el medio pie. Consulta por dolor e hinchazón del dorso del medio pie, con equimosis en la planta. La radiografía AP y lateral en decúbito es informada como "sin lesiones óseas evidentes", aunque se aprecia una pequeña esquirla junto a la base del segundo metatarsiano.
¿Qué hay que sospechar y cómo se confirma?
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Una lesión de Lisfranc (fractura-luxación tarsometatarsiana), y los tres datos están en la viñeta:
- Dolor e hinchazón del medio pie.
- Equimosis plantar — el signo clínico característico.
- La pequeña esquirla junto a la base del 2.º metatarsiano: es el signo de la mancha (fleck sign), producido por la avulsión del ligamento de Lisfranc. Una esquirla mínima en esa localización nunca es un hallazgo banal.
Por qué la radiografía "normal" no descarta: la lesión de Lisfranc es fundamentalmente ligamentaria, y en decúbito, sin carga, el pie se reduce solo. La inestabilidad aparece cuando el paciente apoya.
Cómo se confirma: la radiografía con apoyo uniplantar es esencial ante la sospecha de inestabilidad —el paciente carga todo el peso en el pie afectado— y se compara con el contralateral. Completar con TC para planificar la cirugía y evaluar la afectación articular, y RM para las lesiones ligamentosas y de partes blandas.
Conducta: vigilar el síndrome compartimental, sobre todo si fuera un Meyerson tipo C (divergente), que se asocia a gran tumefacción y alto riesgo. Si hay inestabilidad o desplazamiento, el tratamiento aceptado es la reducción anatómica con fijación interna con tornillos o agujas, porque el desplazamiento conlleva mal pronóstico y artrosis; la artrodesis primaria se reserva para gran conminución.
Diagnosticar tarde un Lisfranc es una de las causas más frecuentes de dolor crónico del medio pie y artrosis postraumática en pacientes jóvenes.
8. Puntos clave
- Astrágalo y calcáneo son las fracturas más frecuentes del tarso. Falanges y metatarsianos: ~10% de todas las fracturas del esqueleto.
- Mecanismos: calcáneo por compresión axial de alta energía; cuello del astrágalo por dorsiflexión forzada + rotación (paracaidistas) y cuerpo por carga axial; Lisfranc por fuerzas intensas sobre la bóveda plantar; falange distal por aplastamiento.
- Astrágalo y escafoides tarsiano tienen vascularización limitada a la superficie no articular → alto riesgo de osteonecrosis.
- Las fracturas de calcáneo se asocian a fractura de columna lumbar hasta en el 10%. La tuberosidad posterior se avulsiona por tracción del tríceps sural en mujeres osteoporóticas o diabéticas.
- Hawkins (cuello del astrágalo): I no desplazada (bajo riesgo) · II subluxación subastragalina (40%) · III luxación subastragalina y tibioperoneoastragalina (90%) · IV + luxación astrágalo-escafoidea (100%).
- Sanders (calcáneo), por trazos en la carilla articular posterior en TC: I extraarticular/no desplazada · II 1 trazo · III 2 trazos · IV ≥3 trazos.
- Meyerson (Lisfranc): A los cinco desplazados · B una o más indemnes · C divergente (mayor riesgo de síndrome compartimental).
- Quinto metatarsiano: avulsión de la tuberosidad (buena consolidación, conservador) vs. fractura de Jones en la unión metafisodiafisaria (tendencia a la seudoartrosis; quirúrgica si hay desplazamiento).
- Hematoma de Mondor (equimosis del talón al arco plantar) + ensanchamiento del talón = patognomónicos de fractura de calcáneo. Equimosis plantar = sospecha de Lisfranc.
- Deutschländer: fractura por estrés del 2.º metatarsiano. Freiberg: osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano.
- Radiografía AP, lateral y oblicuas. Calcáneo: axial de Harris para Böhler (20-40°) y Gissane. Lisfranc: radiografía con apoyo uniplantar y signo de la mancha en la base del 2.º metatarsiano.
- TC imprescindible para la afectación articular (calcáneo, astrágalo, Lisfranc). RM = mejor prueba para la necrosis avascular de astrágalo y escafoides.
- Las luxaciones del astrágalo se reducen de urgencia para evitar la necrosis. Calcáneo: conservador si es extraarticular o no desplazada (descarga + ejercicios precoces); quirúrgico en Sanders II-IV.
- Lisfranc: reducción anatómica + fijación interna con tornillos o agujas; artrodesis primaria solo si hay gran conminución. Escafoides tarsiano desplazado >2 mm: RAFI.
- Falanges: calzado cómodo y sindactilia en las no desplazadas; agujas de Kirschner si son inestables o articulares; evacuar el hematoma subungueal en la falange distal.