1. Concepto y anatomía
La fractura-luxación de tobillo es una lesión articular que resulta en la luxación o subluxación del astrágalo en la mortaja tibioperonea, asociada a lesiones de los distintos componentes óseos y/o ligamentosos implicados.
La articulación está conformada por:
- Tibia: maléolo interno y pilón tibial.
- Peroné: maléolo externo.
- Astrágalo.
La estabilidad es aportada por tres estructuras:
- Ligamentos laterales: peroneoastragalinos anterior y posterior + peroneocalcáneo.
- Ligamento deltoideo (medial).
- Sindesmosis (unión tibioperonea distal).
El tobillo es un anillo, igual que la pelvis. La mortaja está formada por dos maléolos y la sindesmosis arriba, con los ligamentos colaterales cerrando los lados. Al igual que en el anillo pélvico (Parte VIII.1), una sola lesión no desestabiliza el conjunto: hacen falta dos.
De ahí la pregunta que define todo el manejo: ante una fractura de un maléolo, ¿hay una segunda lesión del otro lado? Esa segunda lesión puede ser ósea (fractura del maléolo medial) o ligamentaria oculta (rotura del deltoideo), invisible en la radiografía. Un tobillo con una lesión es estable y se enyesa; con dos, es inestable y se opera.
2. Etiología y mecanismos
Son más frecuentes las lesiones causadas por mecanismos indirectos (fuerzas de rotación, traslación o axiales). Los patrones más comunes se producen por una combinación de la posición del pie y la fuerza traumática:
- Supinación-rotación externa — el más frecuente.
- Supinación-aducción — idéntico a los mecanismos causantes del esguince.
- Pronación-abducción o pronación-rotación externa.
Las fracturas de pilón tibial (plataforma tibial) suelen ser consecuencia de traumatismos de alta energía, con importantes complicaciones de partes blandas.
2.1 Factores de riesgo
| Factor | Detalle |
|---|---|
| Alta energía | Accidentes de tránsito o atropellos: lesiones complejas, conminutas, a menudo abiertas |
| Incongruencia articular | Pequeñas desviaciones en la alineación pueden contribuir a la pérdida de función y al desarrollo de artritis |
| Edad | La fragilidad ósea en ancianos con osteoporosis lleva a fracturas por traumatismos de baja energía |
| Comorbilidades | Tabaquismo o consumo de cocaína comprometen las técnicas microvasculares, relevante en el manejo de fracturas graves |
| Pediátricos | La fisis es un punto de debilidad y los ligamentos son más resistentes que el esqueleto: por eso las lesiones fisarias (epifisiólisis) son comunes en lugar de las roturas ligamentarias puras |
3. Clasificaciones
3.1 Danis-Weber y AO Müller
Se basa en la localización de la fractura del peroné respecto de la sindesmosis:
| Tipo (Weber) | Localización | Lesión de la sindesmosis | AO (segmento maleolar 44) |
|---|---|---|---|
| A | Infrasindesmal (por debajo) | Indemne | 44-A |
| B | Transindesmal (a nivel) | Lesionada | 44-B |
| C | Suprasindesmal (por arriba) | Lesionada, incluyendo la membrana interósea | 44-C |
La repercusión sobre la sindesmosis y la membrana interósea —el tipo C y el 50% de los tipo B— es una indicación de reparación quirúrgica. Esa frase resume por qué Weber es la clasificación práctica: cuanto más alto es el trazo del peroné, más larga es la desgarradura de la sindesmosis y de la membrana interósea, y por lo tanto más inestable es la mortaja.
Caso extremo: la fractura de Maisonneuve, en la que el trazo peroneo está en el cuello del peroné, junto a la rodilla. Es un Weber C con toda la membrana interósea rota, y la radiografía de tobillo puede mostrar solo un ensanchamiento del espacio medial. De ahí la regla de palpar siempre todo el peroné, hasta la rodilla, en un tobillo doloroso.
3.2 Lauge-Hansen (fisiopatológica)
Se basa en la posición del pie en el momento de la lesión y en la dirección de la fuerza. Permite comprender la fisiopatología de las lesiones y predecir la secuencia de estructuras lesionadas: supinación-rotación externa (SER), supinación-aducción (SA), pronación-abducción (PA) y pronación-rotación externa (PRE), cada una con estadios sucesivos.
3.3 Por número de maléolos
- Unimaleolares: afectan un solo maléolo (tibial o peroneo).
- Bimaleolares: afectan ambos.
- Trimaleolares: afectan el maléolo tibial, el peroneo y el maléolo posterior — el reborde posterior de la tibia o tubérculo de Destot.
4. Manifestaciones clínicas
- Los síntomas son los típicos de una fractura: dolor, impotencia funcional, crepitación y deformidad, con tumefacción (edema).
- Equimosis: puede haber equimosis o hematoma local. Una equimosis y dolor a la palpación en la cara medial son indicadores de lesión oculta del ligamento deltoideo.
- Exploración neurovascular: imprescindible comprobar pulsos pedio y tibial posterior, relleno capilar y sensibilidad del pie.
- Inestabilidad: la sensación de salto y dolor puede indicar luxación recidivante de los tendones peroneos.
5. Diagnóstico
5.1 Reglas de Ottawa
Se utilizan para seleccionar qué pacientes necesitan radiografías — con sensibilidad cercana al 100%. Se requiere radiografía si hay traumatismo agudo y:
- Dolor a la palpación en cualquiera de los maléolos, o
- Impotencia para el apoyo, o
- Edad mayor o igual a 55 años.
5.2 Radiografía simple
- Mínimo dos proyecciones: anteroposterior, lateral y proyección de la mortaja (AP con 15-20° de rotación interna).
- Deben incluirse la articulación proximal (rodilla) y la distal (pie) a la zona de la lesión.
- El ensanchamiento del espacio libre medial y la diástasis tibioperonea distal —normalmente inferior a 6 mm en AP y mortaja— son cruciales para valorar la lesión de la sindesmosis.
Por qué la proyección de mortaja lleva 15-20° de rotación interna. Los maléolos no están en el mismo plano: el peroneo es más posterior que el tibial. En una AP estricta, el peroné se superpone parcialmente a la tibia y el espacio articular lateral no se ve. Rotando el pie 15-20° hacia adentro se alinean ambos maléolos en el mismo plano radiográfico y la mortaja se despliega completa, permitiendo medir el espacio libre medial (entre el maléolo tibial y el astrágalo) y el solapamiento tibioperoneo. Sin esa proyección, una diástasis puede pasar inadvertida.
5.3 Pruebas complementarias
| Prueba | Indicación |
|---|---|
| Radiografías de estrés | Exploraciones dinámicas bajo anestesia para forzar el valgo y la rotación externa, útiles para identificar lesiones ocultas del ligamento deltoideo o de la sindesmosis |
| TC | Indicación principal: fracturas complejas. Útil en fracturas asociadas del pilón tibial, intraarticulares o con hundimiento, y para planificar la reconstrucción |
| RM | Valora lesiones cartilaginosas, ligamentosas o tendinosas. Es el método de elección para la patología de tejidos blandos y para descartar la necrosis avascular en fracturas de astrágalo (Parte VIII.7) |
6. Tratamiento
El objetivo es lograr la consolidación en posición anatómica con la máxima recuperación funcional en el menor tiempo posible. En las fracturas articulares, la restauración anatómica es crucial para prevenir la artrosis precoz.
6.1 Manejo de urgencia
Luxación de tobillo: si hay luxación, la prioridad es la reducción urgente para evitar el compromiso vascular y la isquemia regional. Además, el astrágalo luxado tensa la piel sobre el maléolo y produce necrosis cutánea en pocas horas — una fractura cerrada se convierte en abierta si no se reduce.
La reducción se intenta mediante manipulación (tracción, cajón anterior, rotación interna). Si la reducción o la estabilidad no se mantienen, está indicada la cirugía urgente.
6.2 Tratamiento ortopédico (conservador)
Únicamente para fracturas estables y no desplazadas: tipos 44-A1 y 44-B1 de AO, o Danis-Weber A infrasindesmal sin lesión medial.
Consiste en inmovilización con botín de yeso en dorsiflexión neutra durante 4 a 6 semanas, permitiendo la carga cuando el dolor lo permita, con controles radiológicos periódicos.
6.3 Tratamiento quirúrgico
Ofrece la ventaja de la movilización y carga precoz. Indicado en:
- Fracturas inestables.
- Desplazadas: escalón articular >2 mm o diástasis >3 mm.
- Cuando el tratamiento conservador no logra una reducción estable.
El principio quirúrgico: la longitud del peroné. La cirugía debe restablecer la anatomía exacta, especialmente la longitud del peroné, para una posición satisfactoria del astrágalo.
El motivo es geométrico: el maléolo peroneo es el tope lateral del astrágalo. Si el peroné consolida acortado o rotado, el astrágalo se desplaza y bascula lateralmente dentro de la mortaja. Estudios clásicos mostraron que 1 mm de desplazamiento lateral del astrágalo reduce en un 40% la superficie de contacto tibioastragalina: la misma carga se concentra en menos cartílago, y el resultado es artrosis precoz. Por eso el peroné se reduce y fija primero, y su longitud se controla intraoperatoriamente.
Técnicas y detalles:
- Lesiones de la sindesmosis: requieren reducción y fijación con uno o dos tornillos de posición (NO de compresión), con el tobillo en dorsiflexión neutra.
- Placas y tornillos para la estabilización de los maléolos.
- Maléolo posterior (Destot): si el fragmento es grande —más de un tercio de la superficie articular— o está desplazado, requiere reducción y fijación.
Por qué el tornillo de la sindesmosis es "de posición" y no "de compresión". Un tornillo de compresión (lag screw) aprieta un fragmento contra otro. Si se comprimiera la sindesmosis, se estrecharía la mortaja y el astrágalo quedaría aprisionado, con pérdida de la dorsiflexión. El tornillo de posición solo mantiene la relación tibioperonea reducida sin acercar los huesos.
Y se coloca con el tobillo en dorsiflexión neutra porque la tróclea astragalina es más ancha por delante: en dorsiflexión la parte ancha ocupa la mortaja y la deja en su máxima apertura fisiológica. Fijar en flexión plantar estrecharía la mortaja de forma permanente y bloquearía la dorsiflexión.
7. Complicaciones
La principal complicación a largo plazo es la artrosis postraumática, que se relaciona directamente con la pérdida de la congruencia articular. Otras: necrosis cutánea y problemas de cobertura (por el escaso tejido subcutáneo), infección, síndrome de dolor regional complejo, rigidez, y en el niño, alteraciones del crecimiento por lesión fisaria.
8. Casos clínicos
Caso 1. Una mujer de 44 años tuerce el tobillo bajando una escalera. Consulta por dolor y tumefacción. La radiografía AP y lateral muestra una fractura oblicua del maléolo peroneo a la altura de la interlínea articular, sin fractura del maléolo tibial. Se plantea botín de yeso. Al examen hay equimosis y dolor a la palpación en la cara medial del tobillo.
¿Alcanza con el yeso?
Ver resolución
No necesariamente, y el dato que lo cambia todo está en el examen físico: una equimosis y dolor a la palpación en la cara medial son indicadores de lesión oculta del ligamento deltoideo.
La fractura peronea a la altura de la interlínea es un Danis-Weber B (transindesmal, 44-B), en el cual la sindesmosis está lesionada. Si además el deltoideo está roto, el tobillo tiene dos lesiones —una lateral ósea y una medial ligamentaria— y por lo tanto es inestable: funciona como una bimaleolar aunque la radiografía muestre un solo trazo.
Cómo confirmarlo:
- Proyección de mortaja (AP con 15-20° de rotación interna), midiendo el ensanchamiento del espacio libre medial y la diástasis tibioperonea distal, que normalmente es inferior a 6 mm.
- Radiografías de estrés, exploraciones dinámicas bajo anestesia forzando valgo y rotación externa, que son precisamente las indicadas para identificar lesiones ocultas del ligamento deltoideo o de la sindesmosis.
- Palpar todo el peroné hasta la rodilla, para descartar una Maisonneuve.
Conducta: el tratamiento conservador se reserva únicamente para fracturas estables y no desplazadas — 44-A1 y 44-B1, o Weber A sin lesión medial. Si se confirma la inestabilidad, corresponde cirugía, restableciendo sobre todo la longitud del peroné, y si la sindesmosis está inestable, uno o dos tornillos de posición con el tobillo en dorsiflexión neutra.
Caso 2. Un hombre de 38 años cae de una escalera. Llega con el tobillo groseramente deformado, el pie desplazado hacia afuera y la piel del maléolo interno muy tensa y blanquecina. No se palpa pulso pedio. Está esperando turno para radiografía desde hace 40 minutos.
¿Qué se hace primero?
Ver resolución
Reducir ya, antes de la radiografía. Es una fractura-luxación de tobillo, y si hay luxación, la prioridad es la reducción urgente para evitar el compromiso vascular y la isquemia regional.
Hay dos relojes corriendo:
- Vascular: la ausencia de pulso pedio indica compromiso circulatorio del pie por el desplazamiento del astrágalo.
- Cutáneo: la piel tensa y blanquecina sobre el maléolo interno está isquémica por presión. En el tobillo hay muy poco tejido subcutáneo, y una piel así se necrosa en horas — convirtiendo una fractura cerrada en una abierta, con todo lo que eso implica (Parte VI.2).
Conducta: analgesia/sedación y reducción por manipulación inmediata (tracción, cajón anterior, rotación interna), inmovilización con férula, y reevaluación de pulsos, relleno capilar y sensibilidad. Recién entonces las radiografías —AP, lateral y mortaja, incluyendo rodilla y pie—. Si la reducción o la estabilidad no se mantienen, está indicada la cirugía urgente.
Después, el tratamiento definitivo: esta es una fractura inestable y desplazada, de modo que corresponde osteosíntesis, restableciendo la longitud exacta del peroné para reposicionar el astrágalo, y evaluando la sindesmosis y el maléolo posterior. La artrosis postraumática —la principal complicación a largo plazo— depende directamente de qué tan bien se restaure esa congruencia.
9. Puntos clave
- La fractura-luxación de tobillo es la luxación o subluxación del astrágalo en la mortaja tibioperonea. Pequeñas alteraciones de la congruencia conducen a artrosis precoz.
- Estabilizadores: ligamentos laterales (peroneoastragalino anterior y posterior + peroneocalcáneo), ligamento deltoideo (medial) y sindesmosis.
- Mecanismos indirectos; el más frecuente es supinación-rotación externa. El pilón tibial es de alta energía con gran compromiso de partes blandas.
- En niños, los ligamentos son más resistentes que el esqueleto: predominan las epifisiólisis sobre las roturas ligamentarias.
- Danis-Weber: A infrasindesmal (sindesmosis indemne, 44-A) · B transindesmal (sindesmosis lesionada, 44-B) · C suprasindesmal (sindesmosis y membrana interósea lesionadas, 44-C). El tipo C y el 50% de los B son indicación quirúrgica.
- Lauge-Hansen es fisiopatológica: posición del pie + dirección de la fuerza. Uni, bi y trimaleolares — el tercer maléolo es el posterior o tubérculo de Destot.
- Equimosis y dolor mediales = lesión oculta del ligamento deltoideo. Explorar siempre pulsos pedio y tibial posterior, relleno y sensibilidad.
- Reglas de Ottawa (sensibilidad ~100%): radiografía si hay dolor a la palpación maleolar, impotencia para el apoyo o edad ≥55 años.
- Radiografía: AP, lateral y mortaja (AP con 15-20° de rotación interna), incluyendo rodilla y pie. Espacio libre medial ensanchado y diástasis tibioperonea (normal <6 mm) valoran la sindesmosis.
- Radiografías de estrés bajo anestesia (valgo y rotación externa) para lesiones ocultas del deltoideo o la sindesmosis. TC para fracturas complejas y pilón. RM para partes blandas y para descartar necrosis avascular del astrágalo.
- La luxación se reduce de urgencia (tracción, cajón anterior, rotación interna) para evitar compromiso vascular y necrosis cutánea; si no se mantiene, cirugía urgente.
- Conservador solo en estables y no desplazadas (44-A1, 44-B1 o Weber A sin lesión medial): botín de yeso en dorsiflexión neutra 4-6 semanas, carga según dolor y controles radiológicos.
- Quirúrgico si es inestable, con escalón articular >2 mm o diástasis >3 mm, o si la reducción no es estable. Restablecer la longitud del peroné es el principio central.
- Sindesmosis: uno o dos tornillos de POSICIÓN (no de compresión) con el tobillo en dorsiflexión neutra. Maléolo posterior: fijar si es >1/3 de la superficie articular o está desplazado.
- Principal complicación a largo plazo: artrosis postraumática, directamente relacionada con la pérdida de congruencia articular.