1. Concepto y epidemiología
Son las fracturas que se producen en los 5 cm proximales del fémur. Son más frecuentes en adultos mayores, constituyendo un accidente.
- Mecanismo de lesión: traumatismos de baja energía, por lo general caída casual sobre la cadera afectada.
- Factores de riesgo: antecedente de fractura por traumatismo leve después de los 50 años, antecedente familiar, tabaquismo activo e índice de masa corporal bajo. La alta frecuencia en ancianos se atribuye a la osteoporosis sobre una disposición anatómica frágil y a las caídas por inestabilidad en la marcha.
2. La vascularización de la cabeza femoral
Es el dato anatómico que gobierna todo el capítulo (ya visto en Parte IV.1):
- Fuentes principales: arteria circunfleja femoral externa y arteria circunfleja femoral interna (el vaso principal).
- Vasos retinaculares: estas arterias forman un anillo alrededor del cuello femoral y dan ramas ascendentes y descendentes que penetran la cápsula y suben por el cuello hasta la cabeza.
- Arteria del ligamento redondo: rama de la obturatriz, irriga un área limitada alrededor de la fóvea y no contribuye más del 10% de la irrigación total.
Por qué la cápsula divide dos enfermedades distintas. Los vasos retinaculares corren por dentro de la cápsula, adosados al cuello, ascendiendo de distal a proximal — igual que en el escafoides (Parte VII.5). Una fractura intracapsular los secciona o los tensa, y la cabeza queda dependiendo del 10% que aporta el ligamento redondo: eso no alcanza. De ahí que sea un problema biológico — el hueso puede consolidar o no, y la cabeza puede necrosarse igual años después.
Una fractura extracapsular, en cambio, ocurre por fuera del anillo vascular, en hueso metafisario, esponjoso y bien irrigado: consolida siempre. El problema ahí es puramente mecánico — sostener el montaje hasta que consolide, en un hueso osteoporótico y en un paciente que necesita levantarse mañana.
3. Clasificación
Se diferencian dos grandes grupos según la inserción de la cápsula articular.
| Intracapsulares (mediales o cervicales) | Extracapsulares (laterales o trocantéreas) | |
|---|---|---|
| Localización | Afectan el cuello femoral anatómico | Afectan el macizo trocantéreo (pertrocantéreas o intertrocantéreas) |
| Naturaleza | Intraarticulares | Extraarticulares, metafisarias y bien vascularizadas |
| El problema es | BIOLÓGICO: interrupción del aporte vascular de la cabeza femoral | MECÁNICO |
| Clasificaciones | Garden (desplazamiento y compromiso vascular) y Pauwels (oblicuidad del trazo) | AO grupo 31 |
3.1 Clasificación de Garden (intracapsulares)
Según desplazamiento y compromiso vascular:
| Grado | Descripción | Riesgo |
|---|---|---|
| I | Incompleta o impactada en valgo | No desplazadas — bajo riesgo de necrosis |
| II | Completa sin desplazamiento | |
| III | Completa con desplazamiento parcial (las trabéculas conservan cierta continuidad) | Desplazadas — alto riesgo de necrosis avascular y seudoartrosis |
| IV | Completa con desplazamiento total |
En la práctica la clasificación se simplifica a no desplazadas (I-II) vs. desplazadas (III-IV), porque esa es la división que cambia la conducta.
3.2 Clasificación de Pauwels (intracapsulares)
Considera la oblicuidad del trazo: a mayor verticalización, mayor inestabilidad y peor pronóstico. Se mide el ángulo entre el trazo y la horizontal — tipo I <30°, tipo II 30-50°, tipo III >50°.
La lógica de Pauwels en una frase: cuanto más vertical es el trazo, más se convierte la carga axial del peso corporal en una fuerza de cizallamiento que hace deslizar un fragmento sobre el otro, en lugar de comprimirlos entre sí. Un trazo horizontal (Pauwels I) es comprimido por el peso y tiende a consolidar; un trazo vertical (Pauwels III) es cizallado por el peso y tiende a desplazarse y a fallar la osteosíntesis. Es la aplicación directa de los conceptos de estabilidad de Parte I.2.
3.3 Clasificación AO
Grupo 31 (fémur = 3, segmento proximal = 1), que utiliza: A = trocantérea · B = cuello · C = cabeza. Es una de las excepciones a la regla del cuadrado para definir el segmento proximal (Parte VI.1).
4. Manifestaciones clínicas
- Actitud típica: miembro inferior acortado y en rotación externa.
- Movilidad: el paciente no puede caminar ni incorporarse. El dolor no suele ser demasiado intenso.
- En jóvenes (trauma de alta energía): si la fractura se asocia a luxación de cadera, la posición más habitual es en flexión, aproximación y rotación interna — la actitud de "bañista sorprendido".
Por qué el miembro rota hacia afuera. Perdida la continuidad del cuello, el fragmento distal queda gobernado por los músculos pelvitrocantéreos (piramidal, obturadores, géminos, cuadrado crural), que son rotadores externos potentes y sin antagonista efectivo. El acortamiento lo produce la tracción longitudinal del psoas, los glúteos y los aductores.
Y el dato que más confunde: el dolor no suele ser demasiado intenso, sobre todo en las fracturas impactadas (Garden I). Un anciano que "se cayó pero puede mover la pierna" y que solo se queja al intentar levantarse puede tener una fractura de cuello femoral encajada.
5. Diagnóstico
- Radiología estándar: proyecciones anteroposterior de pelvis y perfil axial de la cadera afectada.
- Diagnóstico de sospecha: si la fractura está "encajada" o no desplazada, puede no apreciarse en la radiografía inicial, pero la clínica de acortamiento y rotación externa persiste. Ante esa disociación, corresponde TC o resonancia —la RM es la más sensible para fracturas ocultas— y no dar el alta.
- TC: para valorar la afectación acetabular o de la cabeza femoral, o después de la reducción de una luxación.
6. Tratamiento
El tratamiento es eminentemente quirúrgico y precoz, ya que el retraso en la cirugía aumenta la mortalidad y la pérdida funcional. El objetivo primordial es movilizar al paciente tempranamente.
Esta es la lógica que hay que entender: en un anciano, lo que mata no es la fractura sino el decúbito — neumonía, tromboembolismo, escaras, delirium, desacondicionamiento. La cirugía no se hace "para arreglar el hueso": se hace para poder sentar y parar al paciente. Por eso se opera incluso a pacientes muy comórbidos, y por eso las primeras 24-48 horas importan.
| Situación | Tratamiento | Fundamento |
|---|---|---|
| Intracapsulares en ancianos | Reemplazo protésico de la cabeza del fémur (prótesis) | La cabeza ya está desvascularizada o lo estará; una osteosíntesis expone a seudoartrosis y necrosis, con reoperación. La hemiartroplastia (o prótesis total si había artrosis previa o el paciente es activo) permite carga inmediata |
| Intracapsulares en jóvenes | Conservar la cabeza femoral mediante reducción exacta y osteosíntesis estable (p. ej. tornillos canulados) | Una prótesis a los 30 años tiene vida útil limitada y múltiples revisiones por delante. Se acepta el riesgo de necrosis a cambio de conservar la articulación; la reducción debe ser urgente y anatómica |
| Extracapsulares | Osteosíntesis con clavo-placa deslizante (DHS) o clavo intramedular | Hueso bien vascularizado que va a consolidar: solo hace falta sostenerlo. El tornillo deslizante permite el impacto controlado de los fragmentos con la carga |
7. Casos clínicos
Caso 1. Una mujer de 84 años, que vive sola y camina con bastón, cae en el baño. Llega con el miembro inferior derecho acortado y en rotación externa, no puede incorporarse, pero refiere un dolor moderado. La radiografía muestra una fractura subcapital con desplazamiento completo. Tiene hipertensión y fibrilación auricular anticoagulada. El clínico sugiere "esperar unos días a que esté mejor para operarla".
¿Conviene esperar? ¿Qué cirugía corresponde?
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No conviene esperar. El tratamiento de estas fracturas es eminentemente quirúrgico y precoz, porque el retraso en la cirugía aumenta la mortalidad y la pérdida funcional. El objetivo primordial no es el hueso sino movilizar al paciente tempranamente: cada día de decúbito en una mujer de 84 años suma riesgo de neumonía, tromboembolismo, escaras y delirium. La anticoagulación se maneja (reversión, ventana terapéutica), no se usa como excusa para postergar indefinidamente.
El cuadro es el típico: anciana, caída casual de baja energía sobre la cadera, con la actitud característica de acortamiento y rotación externa, incapacidad de caminar o incorporarse y —dato que confunde— dolor no demasiado intenso.
Qué cirugía: es una fractura intracapsular (cervical/medial) desplazada, es decir Garden III-IV. Los vasos retinaculares que ascienden por el cuello dentro de la cápsula están rotos, y la arteria del ligamento redondo no aporta más del 10% de la irrigación: la cabeza está desvascularizada. Intentar conservarla con osteosíntesis en una paciente de 84 años lleva a seudoartrosis o necrosis y a una segunda cirugía.
Por eso, en fracturas intracapsulares del anciano se opta por el reemplazo protésico de la cabeza femoral: hemiartroplastia (o prótesis total si tuviera artrosis previa y buena demanda funcional), que permite carga inmediata y sentar a la paciente al día siguiente.
La lógica opuesta se aplicaría en un paciente joven: ahí se intenta conservar la cabeza con reducción exacta y osteosíntesis estable (tornillos canulados), de urgencia.
Caso 2. Un hombre de 79 años cae en la vereda. Llega con dolor en la cadera izquierda, acortamiento y rotación externa, y no puede pararse. La radiografía AP de pelvis y el axial son informados como "sin fracturas evidentes". Se le indican analgésicos y control ambulatorio.
¿Alcanza con eso?
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No. Hay una disociación clínico-radiológica que el propio texto advierte: si la fractura está "encajada" o no desplazada, puede no apreciarse en la radiografía inicial, pero la clínica de acortamiento y rotación externa persiste.
Este paciente tiene el cuadro clínico completo —caída de baja energía en un anciano, acortamiento y rotación externa, imposibilidad de incorporarse— y la radiografía negativa no lo descarta. Muy probablemente se trate de una fractura impactada en valgo (Garden I), que puede pasar inadvertida en la AP y cuyo dolor, además, no suele ser demasiado intenso.
Conducta correcta: no dar el alta. Completar con resonancia magnética —el método más sensible para fracturas ocultas de cadera— o TC si la RM no está disponible. Mantener al paciente sin carga hasta descartar la lesión.
Por qué importa: una Garden I que se manda a casa a caminar se desplaza y se convierte en una Garden III-IV. Esa conversión transforma una fractura tratable con osteosíntesis —conservando la cabeza femoral, porque los vasos retinaculares aún están íntegros— en una que exige prótesis, con mayor agresión quirúrgica en un paciente de 79 años. El diagnóstico oportuno cambia la cirugía y el pronóstico funcional.
8. Puntos clave
- Son las fracturas de los 5 cm proximales del fémur; más frecuentes en adultos mayores, por caída casual de baja energía sobre la cadera.
- Factores de riesgo: fractura previa por traumatismo leve después de los 50 años, antecedente familiar, tabaquismo activo, IMC bajo, osteoporosis e inestabilidad en la marcha.
- Irrigación: circunfleja femoral interna (vaso principal) y externa, vía vasos retinaculares que ascienden por el cuello dentro de la cápsula. La arteria del ligamento redondo no aporta más del 10%.
- Intracapsulares (mediales/cervicales) = problema BIOLÓGICO por interrupción vascular. Extracapsulares (laterales/trocantéreas) = problema MECÁNICO: extraarticulares, metafisarias y bien vascularizadas.
- Garden (desplazamiento y compromiso vascular): I impactada en valgo · II completa no desplazada · III desplazamiento parcial · IV desplazamiento total. En la práctica: I-II no desplazadas vs. III-IV desplazadas.
- Pauwels (oblicuidad del trazo): a mayor verticalización, mayor inestabilidad y peor pronóstico, porque la carga pasa de comprimir a cizallar.
- AO grupo 31: A trocantérea · B cuello · C cabeza.
- Clínica: miembro acortado y en rotación externa, no puede caminar ni incorporarse, y el dolor no suele ser demasiado intenso. En jóvenes con luxación asociada: flexión, aproximación y rotación interna — "bañista sorprendido".
- Radiografía AP de pelvis + axial de cadera. Una fractura encajada puede no verse: si la clínica persiste, seguir estudiando (RM/TC).
- Tratamiento quirúrgico y precoz: el retraso aumenta la mortalidad y la pérdida funcional. Objetivo primordial: movilizar tempranamente.
- Intracapsular en anciano → prótesis (reemplazo de la cabeza femoral). Intracapsular en joven → conservar la cabeza con reducción exacta y tornillos canulados. Extracapsular → osteosíntesis con DHS o clavo intramedular.