1. Fracturas diafisarias: concepto y etiología
Son las que se extienden por debajo del trocánter menor hasta 6 cm por encima del macizo condíleo. Generalmente requieren traumatismos de alta energía y son más frecuentes en gente joven.
| Mecanismo | Contexto | Trazo |
|---|---|---|
| Directo (alta energía) | Accidentes de tránsito o laborales | Transversales o conminutos |
| Indirecto | Rotación o flexión (actividades deportivas) | Oblicuos o espiroideos |
| Fracturas atípicas | Se asocian al uso prolongado de bifosfonatos (indicados en osteoporosis, enfermedad de Paget, hipercalcemia tumoral) y ocurren ante traumatismos de baja energía | Transverso, subtrocantéreo o diafisario, con engrosamiento cortical lateral |
Las fracturas atípicas por bifosfonatos son la paradoja del tratamiento de la osteoporosis: los bifosfonatos inhiben al osteoclasto, lo que aumenta la densidad ósea pero suprime la remodelación (Parte I.2). Sin remodelación, las microfracturas por fatiga no se reparan y se acumulan, hasta que el hueso se rompe con un traumatismo mínimo. Se sospechan ante dolor prodrómico en el muslo en un paciente con años de bifosfonatos, y obligan a radiografiar el fémur contralateral, porque suelen ser bilaterales.
1.1 Lesiones concomitantes
- Hematoma fracturario
- Lesiones vasculares
- Lesiones nerviosas
- Fracturas musculoesqueléticas asociadas: fémur proximal y luxación de cadera, lesiones de rodilla y fractura de tibia ipsilateral
- Fracturas expuestas: 10-20%
2. Clasificación
AO (fémur = 3, diáfisis = 2 → 32-: A simple, B en cuña, C compleja) y Winquist y Hansen, basada en el diámetro de hueso conminuto — de grado 0 (sin conminución) a IV (conminución segmentaria sin contacto entre los fragmentos principales). Cuanto mayor el grado, menor la estabilidad rotacional y axial que aporta el propio hueso, y más necesario el acerrojado del clavo.
3. Manifestaciones clínicas
Traumatismo grave. Se asocia a alta energía, por lo que la valoración debe ser sistemática (ATLS). Hay un riesgo doble de shock hemodinámico: hipovolémico y doloroso, y puede haber una pérdida de sangre de hasta 1 litro en fracturas cerradas.
- Clínica local: dolor intenso, aumento del diámetro del muslo (tumefacción importante), impotencia funcional con el miembro acortado y en rotación externa.
- Complicaciones a vigilar: síndrome compartimental —dolor intenso progresivo, pulsos periféricos débiles o ausentes— y lesiones vasculonerviosas (nervio ciático).
3.1 El desplazamiento por acción muscular
| Fragmento | Desplazamiento | Músculos responsables | Consecuencia |
|---|---|---|---|
| Proximal | Flexión, abducción y rotación externa | Psoas (flexión), glúteo medio/menor (abducción), pelvirrotadores (rotación externa) | Deformidad en varo y antecurvatum si no se controla |
| Distal | Flexión (báscula posterior) | Gemelos, que se insertan por detrás de los cóndilos | Puede causar alteraciones vasculares en el hueco poplíteo |
4. Diagnóstico
- Radiografía simple: proyecciones AP y lateral de fémur completo, incluyendo cadera y cóndilos femorales, para descartar lesiones bifocales asociadas (cuello femoral o rodilla).
- Body-TC en politraumatizados: recomendado para buscar lesiones internas y evaluar fracturas de cuello femoral no desplazadas.
La fractura de cuello femoral ipsilateral es la lesión que más se pasa por alto. Ocurre en un porcentaje pequeño pero significativo de las fracturas diafisarias de fémur por alta energía, y suele ser no desplazada — invisible si la radiografía se centró en el foco diafisario evidente. Si se enclava el fémur sin haberla visto, la fractura del cuello se desplaza durante la maniobra y el paciente joven termina con una necrosis avascular. De ahí la doble regla: radiografiar siempre el fémur completo incluyendo la cadera, y en politraumatizados, buscar activamente el cuello en la TC.
5. Tratamiento
- Manejo inicial: tracción esquelética transtuberosidad anterior de la tibia como estabilizador inicial, para relajar la musculatura y alinear la fractura.
- Tratamiento de elección en adultos: quirúrgico, con clavo endomedular rígido, fresado y acerrojado. El objetivo es la reducción anatómica y la fijación estable para permitir rápida rehabilitación y carga del peso corporal.
- Control de daños: en politraumatizados o fracturas expuestas se indica un tutor externo temporal (Parte VI.4).
- En niños: depende de la edad — desde yeso pelvipédico (hasta los 5 años) hasta clavos endomedulares elásticos (hasta la adolescencia).
El clavo endomedular es el ejemplo canónico de estabilidad relativa (Parte I.2): permite micromovilidad controlada, produce callo perióstico abundante, preserva la vascularización perióstica y admite carga precoz. El acerrojado añade control del acortamiento y de la rotación, indispensable en las conminutas.
6. Fracturas del fémur distal
Comprenden la región entre la superficie articular distal del fémur y una línea imaginaria 15 cm proximal. Suponen un 6-7% del total de las fracturas de fémur y son de gran interés por su mayor morbilidad y complejidad.
6.1 Etiología: dos poblaciones
- Adultos jóvenes: traumatismo directo de alta energía sobre una articulación sin patología previa.
- Pacientes mayores (osteoporóticos): traumatismo de baja energía —indirecto, de rotación + varo/valgo— sobre hueso osteopénico y con frecuencia con gonartrosis avanzada.
6.2 Clasificación AO
| Grupo | Definición |
|---|---|
| A | Fracturas extraarticulares (metafisarias) |
| B | Fracturas articulares parciales — una parte del segmento articular mantiene continuidad con la diáfisis |
| C | Fracturas articulares completas — el trazo supracondíleo alcanza la línea articular |
6.3 Clínica y diagnóstico
- Clínica: dolor en el fémur distal, tumefacción, acortamiento del miembro y alteración de su eje.
- Neurovascular: la comprobación de la indemnidad vascular y neurológica es de importancia extrema, ya que el desplazamiento posterior de la diáfisis femoral puede lesionar la arteria poplítea y el nervio ciático.
- Radiología: proyecciones AP y lateral en carga que visualicen toda la diáfisis del fémur, la articulación coxofemoral y la rodilla.
- TC: útil para evaluar la complejidad y estabilidad de la lesión, el compromiso articular y la conminución.
- Arteriografía: prioritaria ante sospecha de lesión vascular.
El recurvatum del fragmento distal y la arteria poplítea. En las fracturas supracondíleas, los gemelos —que se insertan en la cara posterior de los cóndilos— traccionan el fragmento distal hacia atrás y abajo, produciendo la angulación en recurvatum característica. Esa báscula posterior lleva el extremo óseo directamente contra el paquete poplíteo, que está fijo en el hueco poplíteo y no puede desplazarse.
Consecuencia práctica: en toda fractura de fémur distal hay que palpar pulsos pedio y tibial posterior y evaluar el nervio ciático (ciático poplíteo externo) antes y después de cualquier maniobra, y ante la mínima duda, arteriografía. Es el mismo mecanismo que hace peligrosa a la luxación de rodilla.
6.4 Tratamiento
Principio: lograr la reducción lo más anatómica posible —por ser fracturas articulares— y una fijación estable que permita la rehabilitación precoz.
- Técnica de elección: osteosíntesis con clavo-placa (DCS) o placa bloqueada anatómica.
- Complicaciones: la rigidez subsiguiente a la inmovilidad es una complicación frecuente, por lo que la movilización temprana es crucial. En ancianos con gonartrosis avanzada, la artroplastia total de rodilla asociada a osteosíntesis puede ser una alternativa.
- Niños: la reducción anatómica y la fijación de la placa de crecimiento deben ser los objetivos fundamentales, prefiriéndose la reducción cerrada y síntesis percutánea con clavos elásticos.
7. Casos clínicos
Caso 1. Un joven de 24 años sufre un accidente de moto. Tiene el muslo derecho muy tumefacto, acortado y en rotación externa, con dolor intenso. TA 95/60, FC 118. La radiografía centrada en el muslo muestra una fractura diafisaria conminuta del tercio medio del fémur. El equipo planea enclavado endomedular inmediato.
¿Qué falta antes?
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Faltan dos cosas, y ambas pueden costar caro.
1. Completar la evaluación sistémica. Es un traumatismo de alta energía y la valoración debe ser sistemática (ATLS). El paciente está taquicárdico e hipotenso: hay riesgo doble de shock, hipovolémico y doloroso, y una fractura cerrada de fémur puede secuestrar hasta 1 litro de sangre — pero eso no autoriza a atribuirle toda la hipotensión. Hay que descartar sangrado torácico, abdominal y pélvico antes de asumir que el muslo explica todo.
2. Radiografiar el fémur completo. La radiografía debe incluir AP y lateral de todo el fémur, con la cadera y los cóndilos femorales, para descartar lesiones bifocales asociadas — específicamente fractura de cuello femoral y lesiones de rodilla. En politraumatizados, el body-TC es lo recomendado, y sirve justamente para evaluar fracturas de cuello femoral no desplazadas. Enclavar el fémur sin haber visto una fractura de cuello asociada la desplaza durante la maniobra y condena a este paciente de 24 años a una necrosis avascular.
Conducta: ATLS y reanimación; radiografías completas y TC; tracción esquelética transtuberositaria como estabilizador inicial para relajar la musculatura y alinear. Si se estabiliza hemodinámicamente, clavo endomedular rígido, fresado y acerrojado, que es el tratamiento de elección y permite rehabilitación y carga precoces. Si permanece inestable o hay exposición, control de daños con tutor externo temporal. Y vigilar el síndrome compartimental del muslo y la lesión del ciático.
Caso 2. Una mujer de 81 años con gonartrosis avanzada tropieza y cae. Consulta por dolor en la rodilla derecha, que está tumefacta y deformada, con el miembro acortado. La radiografía muestra una fractura supracondílea de fémur con el fragmento distal basculado hacia atrás. El pie está frío y no se palpa el pulso pedio.
¿Cuál es la prioridad?
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La prioridad es vascular. El fragmento distal basculado hacia atrás —por tracción de los gemelos, que se insertan en la cara posterior de los cóndilos— comprime o lesiona la arteria poplítea. El texto lo señala expresamente: la comprobación de la indemnidad vascular y neurológica es de importancia extrema, ya que el desplazamiento posterior de la diáfisis femoral puede lesionar la arteria poplítea y el nervio ciático.
Conducta inmediata:
- Alinear y traccionar el miembro para reducir la báscula posterior — muchas veces el pulso retorna con esta sola maniobra. Reevaluar pulsos inmediatamente.
- Si el pulso no retorna: arteriografía, que es prioritaria ante sospecha de lesión vascular, y cirugía vascular. La ventana isquémica del miembro es de horas.
- Explorar el nervio ciático poplíteo externo (dorsiflexión del pie, sensibilidad del dorso) y documentarlo.
- Anticipar síndrome compartimental por reperfusión tras la revascularización.
Sobre el tratamiento definitivo: es una fractura de fémur distal en una paciente mayor osteoporótica, el patrón esperable (traumatismo de baja energía sobre hueso osteopénico, con frecuencia con gonartrosis avanzada). La técnica de elección es la osteosíntesis con clavo-placa (DCS) o placa bloqueada anatómica, buscando reducción anatómica y fijación estable que permita movilización temprana — porque la rigidez subsiguiente a la inmovilidad es una complicación frecuente. Y dada la gonartrosis avanzada, esta paciente es candidata a la alternativa que menciona el texto: artroplastia total de rodilla asociada a osteosíntesis, resolviendo fractura y artrosis en un solo acto.
8. Puntos clave
- Diafisarias: desde debajo del trocánter menor hasta 6 cm por encima del macizo condíleo; alta energía, gente joven.
- Mecanismo directo → transversal o conminuto; indirecto (rotación/flexión) → oblicuo o espiroideo. Fracturas atípicas por bifosfonatos: baja energía, sospechar ante dolor prodrómico en el muslo.
- Concomitantes: hematoma fracturario, lesiones vasculares y nerviosas, fémur proximal y luxación de cadera, lesiones de rodilla y tibia ipsilateral. Expuestas en 10-20%.
- Winquist y Hansen clasifica por el diámetro de hueso conminuto; AO 32-A/B/C.
- Riesgo doble de shock (hipovolémico y doloroso); hasta 1 litro de sangre en fracturas cerradas. Valoración sistemática ATLS.
- Desplazamiento: fragmento proximal en flexión, abducción y rotación externa (psoas y pelvirrotadores); fragmento distal en flexión por los gemelos, con riesgo vascular en el hueco poplíteo.
- Radiografía de fémur completo con cadera y cóndilos para descartar lesiones bifocales; body-TC en politraumatizados para el cuello femoral no desplazado.
- Tratamiento: tracción esquelética transtuberositaria inicial → clavo endomedular rígido, fresado y acerrojado (de elección en el adulto) → tutor externo temporal en control de daños o expuestas. Niños: yeso pelvipédico hasta los 5 años, clavos elásticos hasta la adolescencia.
- Fémur distal: entre la superficie articular y 15 cm proximales; 6-7% de las fracturas de fémur. Dos poblaciones: joven de alta energía y anciano osteoporótico con gonartrosis.
- AO fémur distal: A extraarticular · B articular parcial · C articular completa.
- La indemnidad vascular y neurológica es de importancia extrema: el desplazamiento posterior puede lesionar la arteria poplítea y el nervio ciático. Arteriografía prioritaria ante sospecha.
- Fémur distal: reducción lo más anatómica posible por ser fracturas articulares, con clavo-placa (DCS) o placa bloqueada anatómica. La rigidez por inmovilidad es frecuente: movilización temprana crucial. En anciano con gonartrosis avanzada, ATR asociada a osteosíntesis. En niños, respetar la fisis con reducción cerrada y clavos elásticos percutáneos.