1. Dos especialidades con un mismo aparato
La ortopedia es la rama de la medicina que se ocupa de las enfermedades del aparato locomotor. La traumatología se ocupa de las lesiones provocadas por noxas físicas. Son dos especialidades distintas que comparten el mismo territorio anatómico, y hay entidades que pertenecen legítimamente a las dos: el ejemplo clásico es la fractura patológica, es decir, la lesión del esqueleto que asienta sobre un tejido óseo de estructura anormal (hueso osteoporótico, hueso alterado por tejido tumoral, enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta).
La etimología explica de dónde vienen y cuánto se ampliaron. Ortopedia proviene del griego orthos (recto) y paidos (niño): nació ocupándose de prevenir y corregir las deformidades que perturbaban el crecimiento del niño, y hoy abarca todas las enfermedades del aparato locomotor —congénitas o adquiridas— a cualquier edad. Traumatología viene de trauma (herida) y logos (tratado): nació ocupándose de las heridas y hoy trata principalmente las lesiones del esqueleto (fracturas, luxaciones), superponiéndose con neurología, cirugía vascular y cirugía plástica cuando la lesión compromete nervios, vasos o cobertura cutánea.
Lo que el libro pide antes de empezar. Silberman insiste en que el estudiante debe traer de anatomía no solo el nombre de los huesos, sino: las características de las superficies articulares, la disposición de la cápsula y los ligamentos de refuerzo, el tipo de articulación (enartrosis, troclear, trocoide, condílea), los movimientos que permite, los músculos que la movilizan con su inervación, y los plexos nerviosos completos —desde las raíces hasta las ramas colaterales y terminales— con los síndromes que dependen de cada uno. Buena parte de la semiología de los capítulos II.1 a II.3 es, en realidad, anatomía aplicada.
2. Fractura ósea
Fractura es la solución de continuidad de un hueso (o del cartílago). El libro es explícito en un punto que se pregunta: "fisura" es un término que no debería utilizarse. Se emplea coloquialmente para dar a entender que se trata de una fractura "sin trascendencia", pero un hueso está fracturado o no lo está; lo que varía es cuán complicada es esa fractura (con o sin desplazamiento, con o sin exposición, extraarticular o intraarticular).
2.1 Las cinco maneras de clasificar una fractura
| Criterio | Categorías | Por qué importa |
|---|---|---|
| 1. Comunicación con el exterior | Cerrada · Expuesta (abierta) | La expuesta está contaminada por definición: cambia el pronóstico, obliga a cirugía urgente y antibióticos (ver Parte VI.2) |
| 2. Desplazamiento | Sin desplazamiento · Con desplazamiento: angulación, cabalgamiento (acortamiento), rotacional, translación, diástasis | Define si hace falta reducir; la deformidad rotacional es la que peor se remodela y peor se tolera funcionalmente |
| 3. Localización | Articulares · Extraarticulares: epifisarias, metafisarias, diafisarias | Toda fractura que compromete la superficie articular exige reducción anatómica: el escalón articular lleva a artrosis postraumática |
| 4. Dirección del trazo | Transversal · Oblicua · Espiroidea | Delata el mecanismo (transversa = flexión; espiroidea = torsión) y predice la estabilidad tras la reducción |
| 5. Número de fragmentos | Dos fragmentos · Tercer fragmento "en ala de mariposa" · Multifragmentaria (conminuta) | A más fragmentos, más energía absorbida, más daño de partes blandas y menos posibilidad de compresión interfragmentaria |
2.2 Otros ejes de clasificación que la cátedra agrega
| Criterio | Tipos |
|---|---|
| Energía del traumatismo | Alta energía: gran energía cinética transmitida al hueso y a las partes blandas (accidente de tránsito, caída de altura). Baja energía: no requiere gran traumatismo — incluye la fractura por estrés o fatiga (fuerza de poca intensidad, repetida, sobre hueso normal o patológico) y la fractura patológica o por insuficiencia (sobre hueso debilitado por enfermedad constitucional o adquirida). |
| Extensión del trazo | Completa (afecta todo el espesor del hueso y el periostio) vs. incompleta. Las incompletas típicas del niño son la fractura en tallo verde (por flexión en hueso flexible: se rompe la cortical de la superficie sometida a tracción y no progresa en la de compresión) y la fractura en rodete o torus (en la unión metafisodiafisaria, la cortical se insufla por compresión axial). |
| Estabilidad | Estables: no tienden a desplazarse una vez reducidas — trazo transversal u oblicuidad <45°. Inestables: tienden a redesplazarse o son plurifragmentarias — oblicuidad >45° y espiroideas. |
2.3 Mecanismo de producción
Distinguir mecanismo directo (la fractura se produce en el lugar del impacto; suelen ser multifragmentarias y con lesión cutánea sobre el foco) de mecanismo indirecto (la fractura ocurre a distancia del punto de aplicación de la fuerza). Las indirectas se subdividen según la fuerza dominante:
| Fuerza | Definición | Trazo resultante | Ejemplo |
|---|---|---|---|
| Tracción / tensión | Dos fuerzas de igual dirección y sentido opuesto, divergentes desde el hueso | Avulsión transversal | Arrancamiento maleolar; avulsión de la tuberosidad tibial anterior; fractura de olécranon por el tríceps |
| Compresión | Dos fuerzas de igual dirección y sentido opuesto, convergentes hacia el hueso | Hundimiento en hueso esponjoso; oblicuo en diáfisis | Aplastamiento del cuerpo vertebral; hundimiento de la meseta tibial |
| Torsión | Fuerza que rota el hueso sobre su eje | Espiroideo | Fractura de tibia del esquiador; espiroidea de húmero al lanzar |
| Flexión | Dos fuerzas paralelas, mismo sentido, aplicadas en cada extremo del hueso | Transverso o ligeramente oblicuo, con posible tercer fragmento en ala de mariposa | Fractura "del parachoques" en diáfisis tibial |
| Cizallamiento | Fuerzas paralelas de sentido opuesto, convergentes hacia el hueso | Transversal | Fracturas articulares por corte (Barton, Hoffa) |
3. Definiciones prácticas (el glosario que se pregunta)
- Anquilosis
- Pérdida de la movilidad articular. Puede ser fibrosa —ocasionada por las partes blandas articulares o periarticulares, con algo de movilidad residual dolorosa— u ósea, por fusión ósea o sinostosis con desaparición de la luz articular (movilidad cero).
- Artrodesis
- Intervención quirúrgica que tiene por objeto provocar la anquilosis ósea. Es decir: la anquilosis es el hallazgo (habitualmente indeseado); la artrodesis es la operación que la busca deliberadamente, para conseguir una articulación indolora y estable a costa de la movilidad.
- Artroplastia
- Intervención quirúrgica que tiene por objeto proporcionar movilidad a una articulación dañada, ya sea por una enfermedad ortopédica o traumática. Incluye la artroplastia de resección y, sobre todo, la artroplastia de sustitución (prótesis).
- Esguince
- Pérdida de las relaciones anatómicas de las superficies articulares enfrentadas de forma transitoria. Aunque la radiografía sea normal, supone la ruptura capsuloligamentaria en mayor o menor grado — este es el punto conceptual: "esguince" no significa "no pasó nada", significa que la articulación se desarticuló y volvió sola.
- Luxación
- Pérdida de las relaciones anatómicas de las superficies articulares enfrentadas de forma permanente (hasta que se realice la reducción). Las luxaciones —igual que las fracturas— se denominan según el desplazamiento del segmento distal: una luxación glenohumeral "anterior" lo es porque la cabeza humeral quedó por delante.
- Subluxación
- Pérdida parcial de la congruencia articular: las superficies mantienen algún contacto. Concepto central en la displasia de cadera (Parte IV.3).
- Retardo de la consolidación
- Cuando se prolonga el plazo de consolidación de una fractura por encima del tiempo promedio estimado para ese hueso. Es una fractura bien reducida e inmovilizada que, transcurrido el tiempo suficiente (hasta ~9 meses), aún no muestra unión ósea completa y conserva visible la línea de fractura. Cursa sin dolor y sin movilidad patológica del foco — todavía puede consolidar.
- Seudoartrosis (falsa articulación)
- Falta de consolidación ósea de una fractura o de una artrodesis, con aparición de una neoarticulación a nivel del foco. Es la ausencia definitiva de consolidación.
Seudoartrosis vs. non-union, y las dos formas de seudoartrosis. La literatura sajona diferencia ambos términos: en la seudoartrosis los extremos fracturarios adquieren los rasgos anatómicos y radiológicos de una neoarticulación (cierre del canal medular por un opérculo óseo, esclerosis de los bordes, seudocápsula periostal, movilidad anómala indolora); en la non-union solamente el tiempo transcurrido hace pensar que no habrá consolidación.
Y dentro de la seudoartrosis, la distinción que ordena el tratamiento:
- Atrófica: los extremos óseos no muestran ninguna reacción osteogénica — están afilados y adelgazados. El problema es biológico (mala vascularización). Necesita aporte biológico: injerto óseo.
- Hipertrófica: los extremos han producido una reacción osteogénica importante que no logró canalizarse hacia la consolidación, con imagen "en pata de elefante". El problema es mecánico (exceso de movilidad por falta de estabilidad). Necesita estabilidad: osteosíntesis rígida, típicamente clavo endomedular.
4. Ejes y desviaciones: varo y valgo
La regla general: la desviación se nombra siempre en función del segmento distal respecto del proximal.
| Término | Definición | Imagen clínica |
|---|---|---|
| Valgo | Desviación del fragmento o segmento distal hacia afuera | — |
| Varo | Desviación del fragmento o segmento distal hacia adentro | — |
| Rodilla valga (genu valgo) | Las piernas se desvían hacia afuera | Rodillas juntas y tobillos separados ("piernas en X") |
| Rodilla vara (genu varo) | Lo opuesto | Rodillas separadas, tobillos juntos ("piernas en O") |
| Coxa valga | Alteración del ángulo de inclinación (cervicodiafisario), cuyo valor de referencia en el adulto que da el texto es ~138°. El cuello femoral se verticaliza (ángulo aumentado, >135–140°) | Cuello femoral vertical; menor brazo de palanca de los abductores |
| Coxa vara | Lo opuesto: el cuello se horizontaliza (ángulo disminuido, <120°) | Acortamiento real del miembro, Trendelenburg positivo |
| Coxa anteversa (anteversión) | Aumento del ángulo de declinación del cuello femoral (el ángulo en el plano horizontal, distinto del de inclinación) | Marcha con las rodillas y los pies hacia adentro en el niño |
Atención con la redacción del libro. El texto de Silberman define coxa valga como "disminución del ángulo de inclinación de la cadera (en el adulto, 138°)". Esa redacción es la inversa de la convención que usan la clasificación AO, la traumatología pediátrica y el resto de la bibliografía, donde el ángulo cervicodiafisario normal es de 125–135°, la coxa valga es su aumento (cuello vertical) y la coxa vara su disminución (cuello horizontal). Sabé la definición del libro por si te la piden textual, pero razoná con la convención estándar: en coxa vara el cuello cae, el trocánter asciende, el miembro se acorta y aparece Trendelenburg — que es lo que vas a aplicar en epifisiólisis (Parte IV.5) y en fracturas del extremo superior del fémur (Parte VIII.3).
Truco para no confundirse. Fijate en dónde queda la parte distal. En el genu valgo el segmento distal (la pierna) va hacia afuera y las rodillas quedan juntas: si te acordás de que "las rodillas se saludan", ya sabés que es valgo. El resto se deduce por oposición.
5. Cinco nombres de la reseña histórica
Silberman dedica la última sección del capítulo a la historia. Estos son los hitos que se citan por nombre:
- Hipócrates — el corpus hippocraticum ya contiene alusiones importantes a fracturas y luxaciones.
- Galeno — introdujo los términos lordosis, cifosis y escoliosis (y también el desafortunado concepto de laudable pus).
- Nicolás Andry (1741), decano de la Facultad de Medicina de París — creó el término "ortopedia" e ilustró su libro con el grabado de un árbol torcido atado a un rodrigón (tutor), que pasó a ser el símbolo universal de la especialidad.
- Antonius Mathijsen (1852), cirujano militar holandés — introdujo la venda enyesada. Antes, a Guido Lanfranco (1290) se le atribuye el uso de clara de huevo para endurecer los vendajes.
- Albin Lambotte, cirujano belga — defendió en la Academia Francesa el uso de materiales metálicos (placas, tornillos, tutores externos) para la osteosíntesis, en coincidencia con la antisepsia de Lister y la radiografía de Roentgen.
- John Charnley — padre de las artroplastias. Y la escuela suiza AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) — el desarrollo científico de la osteosíntesis, cuya clasificación se detalla en Parte VI.1.
6. Casos clínicos
Caso 1. Un paciente de 34 años consulta seis meses después de una fractura diafisaria de tibia tratada con yeso. No tiene dolor, apoya con molestia leve y en la radiografía persiste la línea de fractura, con los extremos óseos ensanchados y densos, en forma de "pata de elefante". El canal medular está cerrado por un opérculo.
¿Qué tiene, y por qué el tratamiento no es un injerto óseo?
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Es una seudoartrosis hipertrófica. Los dos datos que la definen están en la viñeta: la imagen "en pata de elefante" y la ausencia de dolor con movilidad anómala del foco. La reacción osteogénica exuberante demuestra que la biología está intacta: el hueso está intentando consolidar con todas sus fuerzas y produjo abundante callo. Lo que falló es la mecánica — el foco tuvo demasiada movilidad como para que ese callo se organizara y puenteara. Por eso el tratamiento no es aportar biología (injerto), sino aportar estabilidad: un clavo endomedular acerrojado, que además en huesos largos de carga permite carga precoz. El injerto óseo se reserva para la forma atrófica, donde los extremos aparecen afilados, adelgazados y sin ninguna reacción — ahí lo que falta es vascularización y células osteogénicas.
Caso 2. Una adolescente de 15 años sufre una torcedura de tobillo jugando al vóley. Camina con cojera, tiene dolor y tumefacción sobre el maléolo externo, y la radiografía informada por el guardia dice "sin lesiones óseas". El médico le dice a la madre "es solo un esguince, no es nada".
¿Por qué esa frase es conceptualmente incorrecta?
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Porque, por definición, el esguince es la pérdida transitoria de las relaciones anatómicas de las superficies articulares, y aunque la radiografía sea normal supone la ruptura capsuloligamentaria en mayor o menor grado. No es "nada": es una lesión ligamentaria real, que puede llegar a la rotura completa del ligamento peroneoastragalino anterior y dejar inestabilidad crónica si no se trata e inmoviliza adecuadamente. La radiografía normal descarta fractura, no descarta lesión. Es exactamente el mismo error conceptual que Silberman denuncia con la palabra "fisura": usar un término blando para transmitir "esto no tiene importancia" cuando la lesión sí la tiene. Además, en una paciente de 15 años con fisis aún abiertas, hay que pensar en un desprendimiento epifisario tipo Salter-Harris I del peroné distal, que es radiográficamente casi invisible y se diagnostica por el dolor exquisito sobre la fisis (ver Parte VIII.6).
7. Puntos clave
- Ortopedia = enfermedades del aparato locomotor; traumatología = lesiones por noxas físicas. La fractura patológica pertenece a ambas.
- Fractura es la solución de continuidad de un hueso. "Fisura" no debe usarse: el hueso está fracturado o no lo está.
- Las cinco clasificaciones de Silberman: exposición, desplazamiento, localización, dirección del trazo y número de fragmentos.
- El trazo delata el mecanismo: espiroideo = torsión; transverso = flexión (con posible ala de mariposa) o cizallamiento; hundimiento = compresión; avulsión = tracción.
- Anquilosis (hallazgo: fibrosa u ósea) ≠ artrodesis (operación que la busca). Artroplastia = devolver movilidad.
- Esguince = pérdida transitoria de las relaciones articulares con ruptura capsuloligamentaria, aun con radiografía normal. Luxación = pérdida permanente, denominada por el segmento distal.
- Retardo de consolidación: aún puede unir, sin dolor ni movilidad patológica. Seudoartrosis: no unirá. Atrófica → problema biológico → injerto. Hipertrófica ("pata de elefante") → problema mecánico → estabilidad.
- Valgo = distal hacia afuera (genu valgo: rodillas juntas, tobillos separados); varo = distal hacia adentro.
- Andry creó el término "ortopedia" y su símbolo (el árbol y el tutor); Mathijsen introdujo la venda enyesada; Charnley, las artroplastias; la escuela AO/ASIF, la osteosíntesis moderna.