1. Concepto: el antebrazo como articulación
Las lesiones traumáticas del antebrazo afectan al cúbito y al radio. El antebrazo se considera una articulación funcional, un "puente activo" entre el codo y la muñeca. Cualquier alteración en la morfología o en la relación espacial entre el cúbito y el radio puede tener consecuencias funcionales en el codo, la muñeca y la mano.
Las fracturas diafisarias de cúbito y radio suponen entre el 5% y el 12% de todas las fracturas del antebrazo.
Por qué un antebrazo mal reducido inutiliza la mano. La pronosupinación no ocurre en una sola articulación: el radio gira alrededor del cúbito, apoyado en dos articulaciones (radiocubital proximal y distal) y unido por la membrana interósea, describiendo un arco. Ese arco depende de que el radio conserve su curvatura pronadora normal y de que la distancia entre ambos huesos se mantenga.
Si el radio consolida recto, o con acortamiento, o con malrotación, el arco desaparece y la pronosupinación se pierde — y con ella, la capacidad de orientar la mano en el espacio, que es toda la función del miembro superior (Parte II.2). De ahí que estas fracturas exijan reducción anatómica y se traten como articulares, aunque el trazo sea diafisario.
2. Etiología
La causa más común es el traumatismo producido por accidente con algún tipo de vehículo a alta velocidad (coches y motos).
| Mecanismo | Ejemplos | Patrón resultante |
|---|---|---|
| Directo | Traumatismos de alta velocidad, agresión o bastonazo (nightstick fracture), impacto directo | Las lesiones de alta energía producen fracturas segmentarias o conminutas con afectación variable de partes blandas |
| Indirecto | Caídas de altura y accidentes deportivos | Los mecanismos de baja energía suelen producir fracturas transversas u oblicuas |
| Luxaciones y fractura-luxaciones | Mecanismos de alta energía cinética | Monteggia (luxación de la cabeza radial + fractura cubital) y Galeazzi (fractura de radio + luxación radiocubital distal) |
2.1 Factores de riesgo
- Alta energía: asociada a politraumatismos, con alto riesgo de fracturas expuestas y lesiones neurovasculares.
- Osteoporosis: las fracturas del extremo distal del radio son más frecuentes en mujeres entre 40 y 60 años con perfil osteoporótico, por traumatismos de baja energía.
- Lesión de partes blandas: la cantidad de lesión de tejidos blandos y la lesión de la vascularización ósea son los factores de riesgo más importantes para la seudoartrosis. Las fracturas abiertas pueden alcanzar tasas de fracaso de consolidación de hasta el 30%, especialmente las Gustilo IIIC.
- Fármacos: corticoides a dosis altas de forma continuada.
3. Clasificaciones
3.1 AO/ASIF (diafisarias)
Radio y cúbito se codifican con el 2; la diáfisis con el 2 — es decir, 22-:
- Tipo A: simples (transversas, oblicuas, espiroideas).
- Tipo B: en cuña (con tercer fragmento).
- Tipo C: complejas o multifragmentarias.
3.2 Por elementos afectados (clasificación terapéutica)
- Fractura de ambos huesos (cúbito y radio).
- Fractura aislada de cúbito — la nightstick fracture, por bastonazo o al protegerse la cara con el antebrazo.
- Fractura aislada de radio.
- Fractura de Monteggia: fractura cubital con luxación de la cabeza radial.
- Fractura de Galeazzi: fractura radial con luxación radiocubital distal.
Monteggia y Galeazzi: cómo no confundirlas. Las dos son fractura de un hueso más luxación de la articulación radiocubital del otro extremo. La regla mnemotécnica clásica es MUGR:
- Monteggia = Ulna (cúbito) fracturada + luxación proximal (cabeza radial).
- Galeazzi = Radio fracturado + luxación distal (radiocubital distal).
El punto clínico que las une: una fractura aislada de un hueso del antebrazo con acortamiento o angulación significativa obliga a buscar la luxación del otro extremo. Por eso la radiografía debe incluir siempre codo y muñeca. Una Monteggia diagnosticada como "fractura de cúbito" y enyesada deja una cabeza radial luxada crónica, con pérdida definitiva de la pronosupinación.
3.3 Monteggia — clasificación de Bado
Se basa en la dirección de la luxación de la cabeza radial:
| Tipo | Luxación de la cabeza radial |
|---|---|
| I — Anterior | Luxación anterior. La más frecuente |
| II — Posterior | Luxación posterior o posterolateral |
| III — Lateral | Luxación lateral o anterolateral |
| IV | Fractura del tercio proximal del radio y del cúbito con luxación anterior de la cabeza radial |
Las fracturas abiertas se clasifican, como siempre, por Gustilo-Anderson (Parte VI.2).
4. Manifestaciones clínicas
- Generales: dolor, deformidad, crepitación e impotencia funcional. El antebrazo se encuentra pegado al cuerpo y sujeto por la otra mano.
- Desplazamiento rotacional (décalage): las fracturas diafisarias con trazo por encima de la inserción del pronador redondo pueden llevar al segmento superior a supinación completa —por acción del bíceps y el supinador corto— y al distal a pronación total —por el pronador redondo y el cuadrado—.
- Luxación: en las fractura-luxaciones de codo puede observarse la pérdida de los reparos anatómicos habituales, y es prioritario descartar compromiso neurovascular.
El síndrome compartimental de Volkmann es la complicación más temida del antebrazo, y hay que descartarlo activamente en toda fractura de antebrazo. Los signos clave: dolor desproporcionado que no cede con analgésicos y dolor al estiramiento pasivo de los dedos. Desarrollo completo en Parte VI.3.
5. Diagnóstico
- Exploración clínica: evaluación neurovascular completa (pulsos, relleno capilar, sensibilidad) y exploración del codo y de la muñeca en busca de luxaciones o fracturas asociadas.
- Radiografía simple: proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo, incluyendo codo y muñeca.
- TC: para el estudio de las articulaciones radiocubitales en caso de duda y para evaluar fracturas articulares complejas.
- Medición de presiones compartimentales: indicada si hay sospecha de síndrome compartimental o si el paciente está obnubilado. Una presión >30-40 mm Hg, o que supere en 30 mm Hg a la presión arterial diastólica, es indicación de fasciotomía urgente.
La línea radiocapitelar. Es el truco radiográfico que evita pasar por alto una Monteggia: una línea trazada a lo largo del eje mayor del radio debe pasar siempre por el centro de la cabeza (capitellum) del húmero, en cualquier grado de flexión del codo. Si esa línea no pasa por el centro, hay luxación de la cabeza radial.
Es un control que lleva dos segundos y que hay que hacer en toda radiografía de codo o de antebrazo, especialmente ante una fractura aislada de cúbito.
6. Tratamiento
El tratamiento definitivo de las fracturas diafisarias del antebrazo es quirúrgico en adultos.
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Objetivo quirúrgico | Reducción anatómica para restablecer longitud, ejes y rotación, necesaria para asegurar la completa pronosupinación. Se tratan como fracturas articulares |
| Tratamiento de elección en el adulto | RAFI con placa de compresión (DCP o LC-DCP de 3,5 mm), utilizando dos vías de abordaje separadas — una para cada hueso, para no crear una sinostosis |
| Fractura-luxaciones | La reducción y osteosíntesis abierta de la fractura cubital (Monteggia) o radial (Galeazzi) habitualmente permite la reducción de la luxación asociada. Se recomienda comprobar la pronosupinación durante y al final de la intervención |
| Conservador | Reservado para fracturas no desplazadas, fracturas en la edad infantil o cuando existe contraindicación quirúrgica. En niños, el yeso braquiopalmar es el tratamiento de elección, aprovechando la capacidad de remodelación |
| Fracturas abiertas | Desbridamiento, irrigación, antibióticos y estabilización. El fijador externo se utiliza en casos con abundante pérdida de hueso, tejido blando o gran contaminación |
7. Complicaciones
7.1 Nerviosas
Los nervios radial, cubital y mediano son vulnerables. En lesiones cerradas de baja energía las lesiones nerviosas son infrecuentes y suelen ser neuroapraxias transitorias. En las lesiones traumáticas graves —con interrupción del axón o de las estructuras fasciculares— la reparación quirúrgica implica la aproximación de la capa más externa: el epineuro (neurorrafia epineural).
7.2 Síndrome compartimental de Volkmann
Es la complicación local más temida. Resulta del aumento de presión en el compartimento flexor del antebrazo, que reduce la perfusión capilar. Si se sospecha, el tratamiento urgente es la fasciotomía amplia para prevenir el daño neural y las contracturas: el retraso produce secuelas graves e irreversibles.
7.3 Otras
Lesión vascular (menos frecuente pero grave), seudoartrosis —favorecida por la lesión de partes blandas y de la vascularización ósea—, consolidación viciosa con pérdida de la pronosupinación y sinostosis radiocubital (puente óseo entre ambos huesos que bloquea la rotación, favorecido por el abordaje único o el traumatismo de alta energía).
8. Diagnósticos diferenciales
| Grupo | Entidades |
|---|---|
| Neuropatías compresivas | Síndrome del nervio interóseo anterior — a nivel del antebrazo, causa debilidad del flexor largo del pulgar, del flexor profundo del índice y del pronador cuadrado (motor puro: sin déficit sensitivo). Síndrome del túnel carpiano, la compresión nerviosa más frecuente del miembro superior. Síndrome del canal cubital: parestesias en el quinto dedo y la mitad cubital del cuarto |
| Lesiones tendinosas | Rotura del tendón bicipital (signo de Popeye) o del tendón tricipital |
| Otras | Tenosinovitis de De Quervain y rizartrosis, diferenciales del síndrome de Wartenberg (compresión del nervio radial superficial). Enfermedad de Parsonage-Turner (plexitis) y afectación postraumática del plexo braquial |
9. Casos clínicos
Caso 1. Un hombre de 28 años es agredido y se protege la cara con el antebrazo. Consulta por dolor y deformidad. La radiografía de antebrazo muestra una fractura del tercio proximal del cúbito, angulada, sin fractura del radio. Se lo interpreta como nightstick fracture y se coloca yeso braquiopalmar. A las 8 semanas consolida, pero el paciente no puede supinar ni flexionar completamente el codo.
¿Qué se pasó por alto?
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Una fractura de Monteggia: fractura cubital con luxación de la cabeza radial. La verdadera nightstick fracture es la fractura aislada del cúbito, típicamente del tercio medio, sin angulación significativa — y ese es el punto: una fractura de cúbito angulada, sobre todo del tercio proximal, obliga a buscar la luxación de la cabeza radial, porque el cúbito no puede acortarse ni angularse sin que el radio se desplace en algún extremo.
El error concreto fue no verificar la línea radiocapitelar: una línea trazada a lo largo del eje mayor del radio debe pasar siempre por el centro de la cabeza del radio y del capitellum, en cualquier grado de flexión del codo. Si no pasa, hay luxación. Y muy probablemente la radiografía no incluyó bien el codo, cuando la norma es que las proyecciones AP y lateral del antebrazo incluyan codo y muñeca.
Por el mecanismo y la angulación, correspondería con toda probabilidad un Bado tipo I (luxación anterior), el más frecuente.
Consecuencia: una cabeza radial luxada crónica. La pérdida de supinación se explica porque la radiocubital proximal —articulación trocoide, eje de la pronosupinación— ya no articula. El tratamiento correcto era quirúrgico: en el adulto, la reducción y osteosíntesis abierta de la fractura cubital habitualmente permite la reducción de la luxación asociada, con RAFI mediante placa de compresión, comprobando la pronosupinación durante y al final de la intervención. A esta altura, la reconstrucción es mucho más compleja y los resultados, peores.
Caso 2. Una mujer de 35 años sufre un accidente de moto con fractura de ambos huesos del antebrazo derecho, cerrada. Se realiza RAFI con placas. En el posoperatorio inmediato refiere dolor intenso creciente que no cede con morfina; el antebrazo está tenso y duele mucho al extenderle pasivamente los dedos. Los pulsos radial y cubital son normales.
¿Cuál es la conducta?
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Fasciotomía urgente. Es un síndrome compartimental del antebrazo, la complicación local más temida de estas fracturas.
Los dos signos clave que menciona el propio capítulo están presentes: dolor desproporcionado que no cede con analgésicos —ni siquiera con opiáceos— y dolor al estiramiento pasivo de los dedos. A eso se suma la tensión del compartimento, que es el primer signo de alerta.
Los pulsos normales no descartan nada: el síndrome compartimental reduce la perfusión capilar, no el flujo de las arterias principales, y estas permanecen permeables salvo lesión directa (Parte VI.3).
El diagnóstico es clínico y con esta presentación no hace falta medir para actuar. La medición de presiones queda reservada a los casos dudosos o al paciente obnubilado; el umbral es >30-40 mm Hg, o una presión que supere en 30 mm Hg a la diastólica.
Conducta: retirar todo vendaje constrictivo y realizar fasciotomía amplia del compartimento flexor —y volar/dorsal según el compromiso—, dejando las heridas abiertas. El texto es categórico: el retraso en el tratamiento produce secuelas graves e irreversibles, es decir, la contractura isquémica de Volkmann con antebrazo en pronación, muñeca en flexión, dedos en garra, pulgar aducto e hipoestesia grave.
10. Puntos clave
- El antebrazo es una articulación funcional, "puente activo" entre codo y muñeca: cualquier alteración morfológica o de la relación cúbito-radio repercute en codo, muñeca y mano. Diafisarias: 5-12% de las fracturas del antebrazo.
- Mecanismo directo (alta velocidad, nightstick fracture) → segmentarias o conminutas. Indirecto (caídas, deporte, baja energía) → transversas u oblicuas.
- Factores de seudoartrosis: la cantidad de lesión de partes blandas y de la vascularización ósea. Las abiertas fracasan en la consolidación hasta en el 30% (Gustilo IIIC).
- AO: 22-A simple · B en cuña · C compleja.
- Monteggia = fractura de cúbito + luxación de la cabeza radial. Galeazzi = fractura de radio + luxación radiocubital distal. Regla MUGR.
- Bado: I anterior (el más frecuente) · II posterior/posterolateral · III lateral/anterolateral · IV fractura de tercio proximal de radio y cúbito con luxación anterior.
- Décalage: si el trazo está por encima del pronador redondo, el fragmento proximal se supina por completo y el distal se prona totalmente.
- El antebrazo se sostiene pegado al cuerpo con la otra mano. Descartar siempre síndrome compartimental de Volkmann: dolor desproporcionado que no cede con analgésicos + dolor al estiramiento pasivo de los dedos.
- Radiografía AP y lateral incluyendo codo y muñeca. Línea radiocapitelar: el eje del radio debe pasar por el centro del capitellum en cualquier grado de flexión; si no, hay luxación de la cabeza radial.
- Medir presiones si hay sospecha o el paciente está obnubilado: >30-40 mm Hg o >30 mm Hg sobre la diastólica → fasciotomía urgente.
- En el adulto el tratamiento definitivo es quirúrgico: RAFI con placa de compresión DCP o LC-DCP de 3,5 mm, por dos vías de abordaje separadas, buscando reducción anatómica de longitud, ejes y rotación para asegurar la pronosupinación. Se tratan como fracturas articulares.
- En Monteggia y Galeazzi, osteosintetizar el hueso fracturado reduce la luxación; comprobar la pronosupinación en el acto quirúrgico.
- En niños, yeso braquiopalmar, aprovechando la remodelación. Abiertas: desbridamiento, irrigación, antibióticos y estabilización; fijador externo si hay gran pérdida ósea o contaminación.
- Complicaciones: neuroapraxias transitorias en baja energía; en lesiones graves, neurorrafia epineural. Volkmann como complicación local más temida. Además: lesión vascular, seudoartrosis, consolidación viciosa y sinostosis radiocubital.