1. Concepto y límites
Las fracturas diafisarias del húmero son las localizadas entre la inserción superior del músculo pectoral mayor (proximal) y las crestas supracondíleas o la inserción distal del músculo braquial anterior (distal).
- Representan aproximadamente el 1-3% de todas las fracturas y el 20% de las fracturas propias del húmero.
- El húmero es un hueso largo sometido a tensiones musculares continuas que provocan el desplazamiento de los fragmentos.
- Localización más común: el tercio medio de la diáfisis, hasta en el 60% de los casos.
2. Etiología
El mecanismo de producción presenta una etiología bimodal:
| Mecanismo | Cómo se produce | Trazo resultante |
|---|---|---|
| Indirecto (el más frecuente) | Apoyo del miembro superior sobre la mano y giro en torno al eje de la diáfisis. Habitual en traumatismos de baja energía | Espiroidea |
| Directo (alta energía) | Asociado a accidentes de tránsito. Configuración atípica y localización variable, con lesión de partes blandas | Variable |
Según la fuerza dominante (ver Parte VI.1): las fracturas por flexión tienden a tener trazo transverso o ligeramente oblicuo, con posible tercer fragmento "en ala de mariposa"; las fracturas por torsión producen trazos espiroideos o helicoidales.
2.1 Epidemiología y factores de riesgo
- Distribución bimodal: un pico en la adolescencia (traumatismos de alta energía) y otro más acusado —el 70% de los casos— en la quinta a sexta década.
- Sexo: predominio femenino en el pico de mayor edad, por la menor calidad ósea.
- Fracturas patológicas: pueden revelar lesiones primarias o secundarias. Las neoplasias que más frecuentemente las causan son las de mama, pulmón y riñón (ver Parte V.3).
- Fármacos: la toma continuada de corticoides a dosis altas condiciona mala calidad ósea.
3. Clasificación
Clasificación AO: el húmero se codifica con el número 1 y la diáfisis con el 2 — es decir, 12-:
- Tipo A: fracturas simples (transversas, oblicuas, espiroideas).
- Tipo B: fracturas en cuña (con tercer fragmento).
- Tipo C: fracturas complejas o multifragmentarias.
Según localización y trazo: la asociación de fractura del tercio medio con trazo transversal es la forma más frecuente en el adulto (1 de cada 5 casos), a menudo por traumatismos de baja energía. En el tercio distal son más frecuentes las lesiones del nervio radial.
Según el estado de las partes blandas: cerradas o expuestas, usando Gustilo-Anderson para estas últimas (Parte VI.2).
4. Manifestaciones clínicas
- Síntomas clásicos: dolor, crepitación, impotencia funcional, deformidad, tumefacción y equimosis.
- Posición antiálgica: miembro en aducción, rotación interna y codo en flexión.
- Hematoma de Hennequin: equimosis que evoluciona por gravedad hacia el antebrazo, el tórax y la mama.
4.1 El desplazamiento característico según el nivel
Depende de la acción de los potentes músculos que se insertan en la diáfisis. Esta tabla es la que se pregunta:
| Nivel del trazo | Fragmento proximal | Fragmento distal | Músculo responsable |
|---|---|---|---|
| Entre el manguito rotador y el pectoral mayor | Abducción y rotación interna | — | Manguito rotador (supraespinoso) |
| Entre el pectoral y el deltoides | Aducción | Se desplaza hacia afuera | Pectoral mayor (aduce el proximal); deltoides (abduce el distal) |
| Distal a la inserción del deltoides | Abducción | — | Deltoides. Se produce además acortamiento por la contracción del bíceps |
La regla es simple: cada fragmento hace lo que le dice el último músculo que tiene insertado. Si el trazo queda por encima del pectoral, el proximal solo obedece al manguito y se va en abducción y rotación interna. Si queda entre pectoral y deltoides, el proximal es traccionado en aducción por el pectoral mientras el distal es llevado hacia afuera por el deltoides — el clásico desplazamiento "en bayoneta". Si el trazo es distal al deltoides, este ya actúa sobre el fragmento proximal y lo abduce, mientras el bíceps y el tríceps acortan el conjunto.
Esto no es anatomía decorativa: predecir el desplazamiento es lo que permite reducir, porque —como se vio en Parte VI.1— las maniobras de reducción son inversas a las fuerzas que provocaron y mantienen la deformidad.
5. Diagnóstico
- Anamnesis y exploración: es fundamental la exploración neurovascular sistemática — evaluar el retorno venoso, la viabilidad vascular y un examen neurológico minucioso, especialmente del nervio radial.
- Radiografía simple: prueba de inicio. Mínimo dos proyecciones (anteroposterior y lateral o transtorácica). Es crucial realizar placas que incluyan hombro y codo para descartar lesiones asociadas.
- TC: indicada si existe fractura articular.
- RM: informa sobre la afectación del manguito rotador, o se usa para el diagnóstico de seudoartrosis o fracturas patológicas. La gammagrafía con Tc-99m es útil para confirmar afectación metastásica.
6. El nervio radial
Los cuatro números del nervio radial en la diáfisis humeral:
- Es el nervio particularmente en riesgo, por su recorrido en el canal de torsión pegado al hueso. Su lesión se presenta en el 11% de las fracturas, y es más frecuente en las del tercio distal.
- El 70% de las lesiones tiene recuperación espontánea, en un plazo de 2 semanas a 6 meses — es decir, la parálisis radial primaria es habitualmente una neuroapraxia y no indica cirugía por sí sola.
- La parálisis radial secundaria (iatrogénica) puede ocurrir tras tratamiento ortopédico o quirúrgico, con una incidencia del 5,1 al 17,6%.
- Si la parálisis secundaria aparece tardíamente (entre la 5.ª y la 6.ª semana), puede deberse a fibrosis o atrapamiento por el callo óseo.
Indicaciones de exploración quirúrgica inmediata del nervio: parálisis asociada a fractura expuesta, herida penetrante, lesión vascular, o déficit que aparece después de una reducción cerrada.
Recordatorio semiológico (Parte II.2): el radial se explora pidiendo extensión de la muñeca y de las metacarpofalángicas y abducción del pulgar, y su sensibilidad en el primer espacio interóseo dorsal. Su parálisis produce la mano péndula.
7. Tratamiento
El tratamiento debe individualizarse, ya que el tratamiento ortopédico consigue resultados satisfactorios en el 90% de los pacientes.
7.1 Ortopédico (conservador)
- Método de elección: la férula funcional tipo brace (Sarmiento), que no inmoviliza las articulaciones adyacentes y permite una rápida recuperación funcional. Otros métodos: yeso colgante o vendaje de Velpeau.
- Tiempo de consolidación: promedio de 11 semanas.
| Criterios de reducción aceptable | Valor |
|---|---|
| Desviación anteroposterior | < 20° |
| Varo | < 30° |
| Malrotación | < 15° |
| Acortamiento | < 3 cm |
Estos umbrales son notablemente permisivos comparados con los de cualquier hueso del miembro inferior, y el motivo es explícito: la gran movilidad del hombro compensa las malrotaciones y angulaciones. El húmero no carga peso y su eje puede desviarse sin repercusión funcional.
7.2 Quirúrgico
Se indica cuando hay mayor riesgo de complicaciones o cuando el tratamiento conservador ha fallado.
Indicaciones absolutas:
- Fracturas abiertas con afectación de partes blandas (tipo III de Gustilo).
- Fracturas con lesiones vasculares asociadas.
- Parálisis del nervio radial tras reducción cerrada — el déficit que aparece después de la maniobra.
- Codo flotante: fractura diafisaria humeral más fracturas de antebrazo (ver Parte VII.3).
| Técnica | Indicación |
|---|---|
| Enclavado intramedular (EIM) | De elección en fracturas patológicas (especialmente metastásicas), conminutas y segmentarias. El EIM anterógrado es la opción preferida |
| RAFI con placa | Permite visualización directa y exploración del nervio radial. Indicada en fracturas desplazadas sin posibilidad de reducción cerrada |
| MIPO (osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva) | Placas LCP con abordaje menos invasivo, preservando la biología de la fractura |
| Fijador externo | Extremidades catastróficas con destrucción importante de partes blandas o lesión vascular asociada |
8. Complicaciones
| Complicación | Detalle |
|---|---|
| Lesión del nervio radial | 11%; 70% recupera espontáneamente entre 2 semanas y 6 meses |
| Lesión vascular | Poco frecuente (1-3%) pero de pronóstico especialmente grave. Puede afectarse la arteria axilar, sobre todo en ancianos, requiriendo a veces arteriografía. Mecanismos: contusión, herida por un fragmento óseo o espasmo arterial reflejo |
| Síndrome compartimental | Infrecuente en el brazo por su gran volumen; el compromiso de partes blandas aparece en el 2-8% de los traumatismos violentos |
| Seudoartrosis | Ocurre si la osteosíntesis es inadecuada o hay infección. El húmero es uno de los huesos largos más afectados |
| Consolidación viciosa | Frecuente en el tratamiento conservador, pero generalmente compensada por la gran movilidad del hombro |
| Sistémicas | En politraumatizados o fracturas múltiples: embolia grasa y embolismos pulmonares, que se previenen con la fijación precoz (Parte VI.4) |
9. Diagnósticos diferenciales
- Fracturas patológicas: sospechar ante traumatismos mínimos, antecedentes oncológicos o toma de corticoides. Diferenciar de tumores óseos primitivos.
- Fracturas por estrés o fatiga: descritas en deportes de lanzamiento.
- Lesiones asociadas: descartar fracturas o luxaciones de hombro y codo — de ahí la regla de incluir ambas articulaciones en la radiografía.
- En niños: descartar fracturas propias del mecanismo del parto o asociadas al maltrato infantil.
10. Casos clínicos
Caso 1. Un hombre de 58 años cae apoyando la mano y girando el brazo. La radiografía muestra una fractura espiroidea del tercio distal de la diáfisis humeral. La exploración inicial es normal. Se realiza reducción cerrada e inmovilización con yeso colgante; al terminar la maniobra, el paciente no puede extender la muñeca ni los dedos y refiere hormigueo en el dorso de la mano.
¿Qué pasó y qué corresponde hacer?
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Es una parálisis del nervio radial secundaria a la reducción, y —a diferencia de la parálisis primaria— constituye una indicación absoluta de exploración quirúrgica.
La distinción es la clave del caso:
- Si el déficit hubiera estado desde el inicio (parálisis primaria), la conducta sería expectante: el nervio se lesiona en el 11% de estas fracturas —más aún en el tercio distal, como esta— y el 70% recupera espontáneamente entre 2 semanas y 6 meses, porque suele tratarse de una neuroapraxia por estiramiento.
- Como el déficit apareció después de la reducción cerrada, hay que asumir que el nervio quedó interpuesto o atrapado entre los fragmentos. El texto lo enumera explícitamente entre las indicaciones de exploración quirúrgica inmediata, junto con la parálisis asociada a fractura expuesta, herida penetrante o lesión vascular.
La incidencia de parálisis radial secundaria (iatrogénica) es del 5,1 al 17,6% — no es una rareza, y por eso la exploración neurológica debe documentarse antes y después de toda maniobra.
Conducta: exploración quirúrgica del nervio radial y, en el mismo acto, osteosíntesis. La técnica indicada es la RAFI con placa, precisamente porque permite visualización directa y exploración del nervio radial. Si en cambio la parálisis apareciera tardíamente, entre la 5.ª y 6.ª semana, habría que pensar en fibrosis o atrapamiento por el callo óseo.
Caso 2. Una mujer de 66 años sufre una fractura transversa del tercio medio del húmero. Tras 8 semanas de brace funcional, la fractura consolida, pero la radiografía final muestra 25° de angulación en varo y 12° de malrotación. La paciente camina y usa el brazo con normalidad, sin dolor. Está preocupada porque "quedó torcido".
¿Corresponde reoperar?
Ver resolución
No. La consolidación está dentro de los criterios de reducción aceptable de la diáfisis humeral:
- Varo <30° → tiene 25°: aceptable.
- Malrotación <15° → tiene 12°: aceptable.
- (Los otros dos criterios son desviación anteroposterior <20° y acortamiento <3 cm.)
La razón por la que estos umbrales son tan permisivos comparados con los del miembro inferior está en el texto: la gran movilidad del hombro compensa las malrotaciones y angulaciones. El húmero no soporta peso, y el hombro tiene el mayor rango articular del cuerpo, de modo que un eje desviado no se traduce en limitación funcional. De hecho, la consolidación viciosa es una complicación frecuente del tratamiento conservador, pero generalmente compensada.
El caso ilustra además por qué el tratamiento ortopédico sigue siendo el de elección: consigue resultados satisfactorios en el 90% de los pacientes, con un tiempo de consolidación promedio de 11 semanas —esta paciente va incluso adelantada—, y la férula funcional tipo brace tiene la ventaja de no inmovilizar las articulaciones adyacentes, permitiendo la recuperación funcional rápida que la paciente ya tiene.
Corresponde explicarle que la deformidad es estética y no funcional, y controlar. Reoperar un húmero consolidado y funcional para corregir 25° de varo expondría a la paciente a los riesgos de la cirugía —incluida la parálisis radial iatrogénica, del 5,1 al 17,6%— sin beneficio.
11. Puntos clave
- Límites: del pectoral mayor a las crestas supracondíleas / inserción del braquial anterior. 1-3% de todas las fracturas, 20% de las del húmero; 60% en el tercio medio.
- Etiología bimodal: indirecto (apoyo sobre la mano con giro → espiroidea, baja energía, el más frecuente) y directo (alta energía, tránsito).
- Epidemiología bimodal: pico en la adolescencia y 70% en la 5.ª-6.ª década, con predominio femenino en el pico mayor.
- Patológicas: mama, pulmón y riñón; corticoides a dosis altas.
- AO: 12-A simple · 12-B en cuña · 12-C compleja. Tercio medio + trazo transversal es lo más frecuente en el adulto (1 de cada 5). En el tercio distal, más lesiones del radial.
- Desplazamientos: proximal al pectoral → proximal en abducción y rotación interna · entre pectoral y deltoides → proximal en aducción, distal hacia afuera · distal al deltoides → proximal en abducción + acortamiento por el bíceps.
- Hematoma de Hennequin; posición antiálgica en aducción, rotación interna y codo flexionado.
- Radiografía en 2 proyecciones incluyendo hombro y codo. TC si hay fractura articular; RM para manguito, seudoartrosis o patológicas; gammagrafía Tc-99m para metástasis.
- Nervio radial: lesión en el 11%; 70% recupera espontáneamente en 2 semanas a 6 meses; parálisis iatrogénica 5,1-17,6%. Si aparece a la 5.ª-6.ª semana, pensar en fibrosis o callo.
- Explorar el nervio de urgencia si la parálisis se asocia a fractura expuesta, herida penetrante, lesión vascular o aparece tras la reducción cerrada.
- Tratamiento ortopédico satisfactorio en el 90%. Método de elección: férula funcional tipo brace (no inmoviliza articulaciones adyacentes); alternativas: yeso colgante, Velpeau. Consolidación en ~11 semanas.
- Reducción aceptable: AP <20°, varo <30°, malrotación <15°, acortamiento <3 cm — porque la movilidad del hombro compensa.
- Indicaciones quirúrgicas absolutas: Gustilo III, lesión vascular, parálisis radial tras reducción cerrada y codo flotante.
- Técnicas: EIM anterógrado en patológicas, conminutas y segmentarias; RAFI con placa cuando hace falta explorar el radial; MIPO con LCP; fijador externo en extremidades catastróficas.
- Complicaciones: radial (11%), vascular 1-3% pero grave (arteria axilar en ancianos), síndrome compartimental infrecuente por el gran volumen del brazo, seudoartrosis (el húmero es de los huesos largos más afectados) y consolidación viciosa compensada.