1. Anatomía funcional
El codo está formado por tres articulaciones:
| Articulación | Tipo | Eje |
|---|---|---|
| Humerocubital | Troclear | Flexoextensión |
| Humerorradial | Condílea | Participa en ambos |
| Radiocubital proximal | Trocoide | Pronosupinación |
Las lesiones incluyen fracturas del húmero distal, cúpula radial, olécranon y apófisis coronoides, así como luxaciones. Rangos normales: extensión 0 a 5°, flexión 150°, pronosupinación 90° a cada lado.
2. Etiología
2.1 Adultos
| Lesión | Mecanismo |
|---|---|
| Húmero distal | Traumatismo directo por carga axial con el codo en flexión <90° en adultos jóvenes. En el anciano, traumatismos de baja energía sobre hueso osteopénico |
| Cúpula radial | La más frecuente: caída con el codo en extensión y el antebrazo en pronación, produciendo impacto axial contra el capitellum |
| Olécranon | Traumatismo directo o arrancamiento del tríceps. Son las fracturas de codo más frecuentes en el anciano |
| Luxaciones | Traumatismos de alta energía en adultos jóvenes: caída sobre la mano con el codo parcialmente extendido |
2.2 Niños
- Fracturas supracondíleas: son las fracturas de codo más frecuentes en niños y adolescentes (50-70% del total). El mecanismo en extensión (caída sobre el codo en extensión) es el más frecuente: 95% de los casos.
- Fracturas de la epitróclea: se asocian frecuentemente a luxación posterior del codo, hasta en un 50%.
2.3 Factores de riesgo
- Edad y calidad ósea: en el anciano, la osteoporosis extrema y los traumatismos de baja energía predisponen a fracturas conminutas de húmero distal y olécranon.
- Inestabilidad articular: la lesión del ligamento colateral medial y del ligamento interóseo es crucial; su compromiso, junto con la fractura de cúpula radial y de coronoides, define la "tríada terrible".
- Procedimientos previos: la inmovilización prolongada es una causa importante de rigidez.
3. Clasificaciones
| Lesión | Clasificación | Criterios |
|---|---|---|
| Húmero distal (adulto) | AO/ASIF | Tipo A extraarticular · Tipo B parcialmente articular · Tipo C articular completa. Para el tipo C también se usa la de Riseborough y Radin |
| Olécranon | Mayo | Valora desplazamiento, conminución e inestabilidad cubitohumeral: I no desplazada · II desplazada, estable · III desplazada, inestable |
| Cúpula radial | Mason | I no desplazada · II desplazamiento >2 mm · III conminución grave · IV (Johnston) añade luxación de codo |
| Apófisis coronoides | Regan y Morrey | 3 tipos según el porcentaje de coronoides afectada; el tipo III asocia mayor riesgo de inestabilidad |
| Supracondílea (niño) | Gartland | I no desplazada · II parcialmente desplazada, cortical posterior íntegra pero angulada · III desplazamiento total sin contacto cortical · IV inestabilidad multidireccional |
| Luxaciones | Simples o complejas | Simples (sin fracturas asociadas) o complejas (con fracturas). La mayoría son posteriores |
La tríada terrible del codo. Es la asociación de luxación posterior + fractura de la cúpula radial + fractura de la apófisis coronoides, habitualmente con lesión del ligamento colateral medial. Su nombre viene del pronóstico: es un codo intrínsecamente inestable, porque se pierden a la vez los tres estabilizadores —el tope óseo anterior (coronoides), el pilar lateral (cúpula radial) y el ligamento medial—. Requiere reconstrucción quirúrgica de todos los elementos y tiene alta tasa de rigidez, inestabilidad residual y artrosis postraumática.
4. Manifestaciones clínicas
- Dolor, inflamación y deformidad, con crepitación e impotencia funcional.
- Luxación: el codo se presenta en semiflexión, el antebrazo está acortado, el olécranon es prominente y se pierde el triángulo de Hueter.
- Fractura de olécranon: incapacidad para realizar la extensión activa contra gravedad, por la discontinuidad del mecanismo del tríceps.
El triángulo de Hueter está formado por los dos epicóndilos (epicóndilo lateral y epitróclea) y la punta del olécranon. Con el codo flexionado a 90° los tres puntos dibujan un triángulo isósceles; con el codo extendido se alinean horizontalmente.
Su valor está en el diagnóstico diferencial rápido: en la luxación el triángulo se pierde (el olécranon se desplaza hacia atrás y arriba), mientras que en una fractura supracondílea el triángulo se conserva, porque el trazo pasa por encima de los tres reparos y no altera su relación entre sí. Es un signo palpable, gratuito y disponible antes de cualquier radiografía.
5. Diagnóstico
- Exploración clínica: pulso radial y cubital y examen neurológico de los nervios radial, cubital y mediano. Palpación del triángulo de Hueter y búsqueda de derrame articular.
- Radiografía simple: proyecciones anteroposterior y lateral, incluyendo la articulación. El signo de la almohadilla grasa o "signo de la vela" (edema perifractuario que desplaza la grasa periarticular) es sensible para fracturas no desplazadas.
- TC: útil en fracturas complejas, especialmente las que involucran la superficie articular, y para planificar la cirugía (húmero distal, cúpula radial).
- RM: patología de partes blandas (ligamentos colaterales, tendones), neuropatías compresivas, fracturas ocultas y lesiones osteocondrales.
El signo de la almohadilla grasa (fat pad sign, "signo de la vela"). En la radiografía lateral del codo, la almohadilla grasa anterior es visible normalmente como una fina línea; la posterior no se ve nunca en condiciones normales, porque está alojada en la fosa olecraneana. Un derrame intraarticular las desplaza: la anterior se levanta como una vela ("signo de la vela") y la posterior se hace visible.
Una almohadilla grasa posterior visible en un codo traumático significa hemartros, y hemartros significa fractura intraarticular hasta que se demuestre lo contrario, aunque no se vea el trazo. En el niño es el hallazgo que obliga a inmovilizar y repetir la radiografía en 7-10 días.
6. Tratamiento
El principio fundamental es la restauración anatómica de la articulación para permitir la rehabilitación precoz y prevenir la rigidez.
| Lesión | Conducta |
|---|---|
| Luxaciones (urgencia) | Reducción urgente mediante tracción longitudinal y presión posterior sobre el olécranon (si es posterior). Tras la reducción se comprueba la estabilidad; si es inestable, reparación quirúrgica |
| Húmero distal (adulto) | Mayoritariamente quirúrgico: RAFI con placas conformadas paralelas (dos columnas). La artroplastia total de codo es alternativa en fracturas muy conminutas en ancianos (>75 años) o con baja demanda funcional |
| Olécranon | Las desplazadas son quirúrgicas: cerclaje alámbrico (banda de tensión) para las simples, placa y tornillos para las conminutas o inestables |
| Cúpula radial | Mason I (no desplazada): conservador — inmovilización corta <7 días y movilización activa precoz. Mason II y III desplazadas o con bloqueo articular: RAFI o prótesis de cabeza radial si la reconstrucción no es viable y existe inestabilidad |
| Supracondílea (niño) | Gartland I: yeso braquial en flexión de 90°. Gartland III y IV: reducción cerrada urgente y fijación percutánea con agujas de Kirschner |
Por qué el cerclaje alámbrico funciona en el olécranon. Es la aplicación del principio de banda de tensión (tirante) visto en Parte I.2: el tríceps tracciona del fragmento proximal y tiende a abrir el foco por su cara posterior. Un alambre en 8 colocado en esa cara convierte esa fuerza de distracción en una fuerza de compresión sobre la cortical anterior (articular) cada vez que el paciente flexiona activamente el codo. Es decir: el propio movimiento que amenazaba la fractura pasa a comprimirla. Por eso permite movilización precoz — exactamente lo que el codo necesita.
7. Complicaciones vasculares y nerviosas
| Estructura | Detalle |
|---|---|
| Nervios | Los nervios cubital, mediano y radial están en riesgo en luxaciones y fracturas desplazadas.
|
| Vasos | La arteria braquial y la radial pueden lesionarse. Particularmente relevante en supracondíleas del adulto (tipo A3) y del niño |
| Síndrome compartimental | Poco frecuente en el codo, pero más probable si la reducción de una luxación se retrasa o en supracondíleas del niño (Parte VI.3) |
| Otras | Rigidez (pérdida de extensión), seudoartrosis, consolidación viciosa —cúbito varo "en culata de fusil" tras las supracondíleas del niño— y artrosis postraumática |
El nervio interóseo anterior y el "signo del OK". Es una rama puramente motora del mediano, de modo que su lesión no produce ningún déficit sensitivo — y por eso se pasa por alto sistemáticamente en el niño con supracondílea. Se explora pidiendo al paciente que forme una "O" con el pulgar y el índice: si no puede flexionar las falanges distales y en cambio forma una pinza plana, el nervio está comprometido. Es una exploración de cinco segundos que debe hacerse antes y después de reducir toda supracondílea.
8. Diagnósticos diferenciales
- Roturas tendinosas: rotura del tendón distal del bíceps y del tendón del tríceps.
- Patología degenerativa/inflamatoria: epicondilitis lateral (codo de tenista), bursitis olecraniana, osteocondritis disecante del capitellum.
- Neuropatías: síndrome del túnel radial.
- En el niño pequeño, la pronación dolorosa ("codo de niñera"): subluxación de la cabeza radial por tracción longitudinal del antebrazo en pronación. El niño no mueve el brazo, que cuelga en pronación; la radiografía es normal y se resuelve con una maniobra de supinación-flexión.
9. Codo flotante (floating elbow)
Es un complejo traumático de baja frecuencia, resultante de traumatismos de alta energía cinética, en el cual se asocian fracturas diafisarias de húmero, cúbito y radio homolaterales.
9.1 Etiología
El antecedente casi constante es el mecanismo traumático de alta energía cinética, frecuente en accidentes viales o industriales.
- Adulto: traumatismos de alta energía.
- Niño: asociado a las lesiones generadas por el mecanismo de turbina o "secadora".
9.2 Clasificación en 4 tipos
| Tipo | Componentes lesionados |
|---|---|
| I | Fracturas diafisarias de húmero, cúbito y radio |
| II | Fractura de húmero con extensión articular distal + fracturas diafisarias de cúbito y radio |
| III | Fractura diafisaria de húmero + fractura de cúbito + luxación radiohumeral (Monteggia) |
| IV | Fracturas diafisarias de húmero, cúbito y radio + luxación del codo |
9.3 Clínica, diagnóstico y tratamiento
- Condición sine qua non: la claudicación traumática y simultánea de los tres huesos (húmero, cúbito y radio).
- Evaluación general: es crucial evaluar exhaustivamente el estado general y hemodinámico, ya que son pacientes politraumatizados graves (Parte VI.4).
- Lesiones asociadas: alta incidencia de lesiones nerviosas periféricas y fracturas expuestas.
- Diagnóstico: sospecha clínica ante alta energía y deformidad de todo el miembro superior; imprescindible descartar lesiones neurovasculares y síndrome compartimental. Radiografía minuciosa de frente y perfil; TC o RM ocasionalmente.
- Tratamiento: fijación estable y temprana de todas las fracturas, lo que facilita la movilización temprana.
- Adulto: estabilizar todas las fracturas en un solo acto quirúrgico, buscando fijación rígida con placas y tornillos.
- Niño: conceptos similares, pero osteosíntesis menos agresiva — clavijas de Kirschner, clavos endomedulares elásticos.
- Complicaciones: las lesiones nerviosas periféricas son las más frecuentes en las series; las vasculares son menos frecuentes pero graves; el síndrome compartimental llega al 7% en el codo flotante del niño que asocia supracondílea en extensión, y es poco común en el adulto. La complicación más frecuente es la seudoartrosis de alguna de las fracturas si no se logra fijación estable.
10. Casos clínicos
Caso 1. Un niño de 6 años cae de un tobogán apoyando la mano con el codo extendido. Llega con dolor intenso, gran tumefacción y deformidad del codo. La radiografía muestra una fractura supracondílea con desplazamiento total y sin contacto entre las corticales. El pulso radial es débil y el niño no puede flexionar la falange distal del índice ni la del pulgar.
Clasificá la fractura y ordená la conducta.
Ver resolución
Es una fractura supracondílea de húmero, Gartland III —desplazamiento total sin contacto cortical—, la fractura de codo más frecuente del niño (50-70% del total), por el mecanismo en extensión, que representa el 95% de los casos.
Los dos hallazgos del examen son urgencias:
- Pulso radial débil: la arteria braquial puede lesionarse, y esto es particularmente relevante en las supracondíleas del niño. Además, el compromiso vascular aumenta el riesgo de síndrome compartimental —más probable justamente si la reducción se retrasa— y de contractura isquémica de Volkmann (Parte VI.3).
- No puede flexionar las falanges distales del pulgar y el índice: es una lesión del nervio interóseo anterior, rama del mediano, frecuente en las supracondíleas del niño. Como es una rama puramente motora, no da déficit sensitivo y se detecta solo con el "signo del OK".
Conducta: es una urgencia quirúrgica. Corresponde reducción cerrada urgente y fijación percutánea con agujas de Kirschner, que es el tratamiento indicado para los tipos III y IV. Tras la reducción hay que reevaluar el pulso y el estado neurológico; si el pulso no retorna, explorar la arteria braquial. No inmovilizar en hiperflexión, porque comprime el paquete y precipita el síndrome compartimental. Documentar el déficit del interóseo anterior por escrito antes y después.
Sobre el nervio: la mayoría de estas lesiones son neuroapraxias que recuperan espontáneamente; el seguimiento es clínico. Y a largo plazo hay que vigilar la consolidación viciosa en cúbito varo ("deformidad en culata de fusil"), la secuela típica de estas fracturas.
Caso 2. Un hombre de 34 años cae de una escalera sobre la mano con el codo semiextendido. El codo está en semiflexión, el antebrazo parece acortado, el olécranon muy prominente, y al palpar los dos epicóndilos y la punta del olécranon la relación entre ellos está alterada. La radiografía muestra luxación posterior del codo con fractura de la cúpula radial y un fragmento de la apófisis coronoides.
¿Qué nombre recibe este conjunto y por qué importa?
Ver resolución
Es la "tríada terrible" del codo: luxación posterior + fractura de la cúpula radial + fractura de la apófisis coronoides, a la que habitualmente se suma la lesión del ligamento colateral medial.
La clínica descrita es la de la luxación: codo en semiflexión, antebrazo acortado, olécranon prominente y pérdida del triángulo de Hueter —el que forman los dos epicóndilos y la punta del olécranon—. Ese último signo es el que distingue clínicamente la luxación de una fractura supracondílea, en la que el triángulo se conserva.
Por qué importa el nombre: porque define un codo intrínsecamente inestable. Se pierden a la vez los tres estabilizadores del codo —el tope óseo anterior (coronoides), el pilar lateral que resiste el valgo (cúpula radial) y el ligamento colateral medial—, y por eso la reducción sola no basta: el codo se vuelve a luxar. El texto lo señala entre los factores de riesgo de inestabilidad articular.
Conducta: reducción urgente con tracción longitudinal y presión posterior sobre el olécranon, y luego comprobar la estabilidad — que en este caso será insuficiente. Corresponde reparación quirúrgica de todos los elementos: osteosíntesis o prótesis de cabeza radial si la cúpula (Mason III) no es reconstruible, fijación de la coronoides —recordando que el tipo III de Regan-Morrey es el de mayor riesgo de inestabilidad— y reparación del ligamento colateral medial. Completar con TC, que es lo indicado para planificar la cirugía en fracturas articulares complejas.
El objetivo, como en todo el capítulo, es restaurar la anatomía para permitir rehabilitación precoz y prevenir la rigidez, que es la complicación característica del codo.
11. Puntos clave
- Tres articulaciones: humerocubital troclear (flexoextensión), humerorradial condílea, radiocubital proximal trocoide (pronosupinación). Rangos: extensión 0-5°, flexión 150°, pronosupinación 90°.
- Adulto: húmero distal por carga axial con codo <90°; cúpula radial por caída con codo extendido y antebrazo pronado contra el capitellum; olécranon = la más frecuente del anciano; luxaciones por alta energía.
- Niño: supracondíleas 50-70% de las fracturas de codo, 95% por mecanismo en extensión. Epitróclea asociada a luxación posterior hasta en 50%.
- Tríada terrible = luxación + cúpula radial + coronoides (+ ligamento colateral medial).
- Clasificaciones: AO/ASIF y Riseborough-Radin (húmero distal) · Mayo (olécranon: I no desplazada, II desplazada estable, III desplazada inestable) · Mason (cúpula radial: I no desplazada, II >2 mm, III conminuta, IV de Johnston con luxación) · Regan-Morrey (coronoides, 3 tipos) · Gartland (supracondílea: I no desplazada, II cortical posterior íntegra, III sin contacto cortical, IV multidireccional).
- Luxación: codo en semiflexión, antebrazo acortado, olécranon prominente y pérdida del triángulo de Hueter. Fractura de olécranon: no puede extender activamente contra gravedad.
- Signo de la almohadilla grasa o "de la vela": sensible para fracturas no desplazadas; una almohadilla posterior visible = hemartros = fractura intraarticular.
- Tratamiento: restaurar la anatomía para rehabilitar precozmente y prevenir la rigidez. Luxación → reducción urgente con tracción longitudinal + presión sobre el olécranon, y comprobar estabilidad. Húmero distal → RAFI con placas paralelas (dos columnas); artroplastia total en >75 años con conminución. Olécranon desplazado → cerclaje alámbrico (simples) o placa (conminutas). Cúpula radial Mason I conservador con inmovilización <7 días; II-III desplazadas → RAFI o prótesis de cabeza radial. Supracondílea Gartland I → yeso a 90°; III-IV → reducción cerrada urgente + agujas de Kirschner.
- Nervio cubital: el más vulnerable en fracturas tipo C del adulto (15%) y supracondíleas en flexión del niño. Interóseo anterior (motor puro): frecuente en supracondíleas del niño, se explora con el signo del OK.
- Vascular: arteria braquial, sobre todo en supracondíleas. Síndrome compartimental más probable si se retrasa la reducción de una luxación. Otras: rigidez, seudoartrosis, cúbito varo y artrosis postraumática.
- Codo flotante: fracturas diafisarias homolaterales de húmero + cúbito + radio por alta energía (turbina o "secadora" en el niño). Cuatro tipos; el III incluye Monteggia y el IV, luxación de codo.
- Codo flotante: son politraumatizados graves; alta incidencia de lesiones nerviosas y fracturas expuestas. Tratamiento: fijación estable y temprana de todas las fracturas en un solo acto (placas y tornillos en el adulto; Kirschner o clavos elásticos en el niño). Síndrome compartimental hasta 7% en el niño; complicación más frecuente: seudoartrosis.