1. Anatomía y las tres lesiones
La muñeca está formada por el extremo distal del radio y el cúbito y las dos hileras de los ocho huesos del carpo, unidos por ligamentos intrínsecos y extrínsecos que garantizan la estabilidad y el movimiento armónico. Rangos normales: flexión palmar 90°, dorsiflexión 70°, lateralización cubital 60°, desviación radial 25°.
| Lesión | Datos clave |
|---|---|
| Fractura del extremo distal del radio (FEDR) | La fractura más frecuente de la extremidad superior: 15% del total de las fracturas |
| Fractura de escafoides | La fractura más frecuente de los huesos del carpo. Su mala vascularización la hace propensa a la seudoartrosis y la necrosis avascular |
| Luxaciones del carpo | Pérdida del contacto normal entre superficies articulares, afectando a menudo al semilunar (luxaciones perisemilunares) |
2. Etiología
Distribución bimodal:
- Baja energía: en mujeres de 40 a 60 años con perfil osteoporótico, por caída casual desde su propia altura — típico de la fractura de Pouteau-Colles.
- Alta energía: en pacientes jóvenes — accidentes de vehículos a motor o laborales.
| Lesión | Mecanismo específico |
|---|---|
| Fractura de Colles | Caída con la muñeca en dorsiflexión (extensión) |
| Fractura de Goyrand-Smith ("Colles invertido") | Caída con la muñeca en flexión |
| Fractura de escafoides | Caída sobre la mano con la muñeca en hiperextensión >95° y desviación radial >10° |
| Luxaciones carpianas | Traumatismos de alta energía o mecanismo de hiperextensión. La luxación del semilunar ocurre por caída sobre la mano extendida |
2.1 Factores de riesgo
- Osteoporosis: predispone a la FEDR por traumatismos leves.
- Vascularización precaria: el polo proximal del escafoides depende de una vascularización intraósea que puede interrumpirse, lo que explica su alta tasa de seudoartrosis y necrosis avascular.
- Comorbilidades: artritis reumatoidea, diabetes, alteraciones metabólicas, y el uso de corticoides o fluoroquinolonas, que disminuyen la resistencia tendinosa y causan roturas.
- Iatrogénicos: el exceso de tiempo de inmovilización de la muñeca (más de 8 semanas) o la distracción exagerada de la radiocarpiana con fijadores externos son las causas más importantes de síndrome de dolor regional complejo tipo I.
Por qué el escafoides se necrosa. Su irrigación entra de distal a proximal, por vasos que penetran en la cortical dorsal del cuello y el tubérculo. Es decir: el polo proximal es el último en recibir sangre, y lo hace a través del propio hueso. Una fractura que cruce el cuello interrumpe ese flujo retrógrado y deja el polo proximal desvascularizado.
De ahí las tres reglas del escafoides: (1) cuanto más proximal es el trazo, peor el pronóstico; (2) la seudoartrosis y la necrosis avascular son sus complicaciones características; y (3) el tratamiento precoz minimiza el riesgo — un escafoides inmovilizado el día 1 consolida; el mismo escafoides descubierto a los tres meses, no.
3. Clasificaciones
3.1 Fracturas del extremo distal del radio
| Epónimo | Definición | Deformidad |
|---|---|---|
| Colles | Fractura extraarticular con desplazamiento dorso-radial | "Dorso de tenedor" |
| Smith / Goyrand | Fractura extraarticular con desplazamiento volar | "Pala de jardinero" |
| Barton | Fractura-luxación intraarticular por cizallamiento (reborde dorsal o volar) | Subluxación del carpo con el fragmento |
- AO/ASIF (segmento 23): Tipo A extraarticulares · Tipo B intraarticulares parciales · Tipo C intraarticulares completas.
- Frykman: 8 grupos según la afectación de las articulaciones radiocubital y radiocarpiana y la presencia de fractura de la estiloides cubital.
3.2 Fracturas de escafoides
- Russe: según la dirección del trazo — oblicuo horizontal, transversal y vertical oblicuo, el más inestable.
- Herbert: según la estabilidad. Se consideran inestables las que afectan al polo proximal, las que se asocian a luxación perilunar o las que presentan desplazamiento mayor a 1 mm.
3.3 Luxaciones del carpo
Se clasifican en 4 grupos, siendo las más relevantes las perisemilunares (dorsal o palmar):
- Lesiones del arco menor: lesiones puramente ligamentosas.
- Lesiones del arco mayor: roturas ligamentosas asociadas a fracturas de huesos carpianos.
- Estadios de Mayfield: describen la inestabilidad progresiva perisemilunar, desde el fracaso escafolunar (estadio I) hasta la luxación rotatoria del semilunar (estadio IV).
4. Manifestaciones clínicas
Los síntomas generales son dolor, impotencia funcional y crepitación.
| Lesión | Hallazgos |
|---|---|
| FEDR | Deformidades típicas en "dorso de tenedor" o "pala de jardinero". Es fundamental la comprobación del estado neurovascular del nervio mediano |
| Escafoides | Dolor, tumefacción e hipersensibilidad en la tabaquera anatómica. El dolor a la compresión axial de los radios (1.º y 2.º) es la prueba más fiable |
| Luxaciones carpianas | Dolor evidente y gran deformidad de la muñeca. Puede haber síntomas de compresión de los nervios mediano o cubital por inflamación o compresión directa |
5. Diagnóstico
- Exploración física: evaluación neurovascular sistemática y comprobación de la sensibilidad en el territorio del nervio mediano. Descartar síndrome compartimental.
- Radiografía simple: proyecciones AP y lateral y, ante dolor en la tabaquera anatómica, las "4 proyecciones de escafoides" (incluyendo desviación cubital). En las luxaciones, la proyección lateral es clave para evaluar la relación semilunar-hueso grande.
- TC: fracturas complejas de FEDR, afectación intraarticular, seudoartrosis y fracturas ocultas del carpo.
- RM: técnica de elección para fracturas ocultas y seudoartrosis —especialmente del escafoides, permitiendo valorar el estado vascular del polo proximal—, lesiones ligamentosas (complejo fibrocartílago triangular, ligamento escafolunar) y necrosis avascular (enfermedad de Kienböck y necrosis del escafoides).
La regla del escafoides con radiografía normal. Ante la sospecha clínica —dolor en la tabaquera anatómica, dolor a la compresión axial de los radios— una radiografía negativa no descarta la fractura: hay un 16% de falsos negativos. La conducta obligada es inmovilizar y repetir el estudio en 2 semanas (o hacer RM, que es la técnica de elección para fracturas ocultas).
Mandar a casa a un paciente con dolor en la tabaquera y radiografía normal, sin inmovilizar, es el mecanismo por el cual una fractura perfectamente tratable termina en seudoartrosis y necrosis del polo proximal — con una muñeca dolorosa y artrósica a los 30 años.
6. Tratamiento
El objetivo es la restitución anatómica de la muñeca para recuperar la funcionalidad.
6.1 Fracturas del extremo distal del radio
| Vía | Indicación y técnica |
|---|---|
| Conservador | Fracturas estables y no desplazadas: reducción cerrada e inmovilización con yeso |
| Quirúrgico | Fracturas inestables, definidas por: desplazamiento >5 mm, angulación >10° o escalón articular >2 mm. Método de elección: RAFI con placa volar bloqueada. El fijador externo se utiliza en fracturas inestables o conminutas, aplicando el principio de ligamentotaxis |
Ligamentotaxis: la tracción longitudinal mantenida tensa las inserciones capsuloligamentarias, que "tiran" de los fragmentos articulares y los alinean indirectamente. Es útil cuando los fragmentos son demasiado pequeños para fijarlos, pero no reduce los fragmentos deprimidos centralmente, que no tienen ligamentos insertados.
6.2 Escafoides
Las fracturas desplazadas o inestables requieren reducción y osteosíntesis, a menudo con tornillos de Herbert (tornillos canulados sin cabeza, de doble paso de rosca, que comprimen los fragmentos y quedan enterrados en el cartílago). El tratamiento precoz minimiza el riesgo de seudoartrosis.
6.3 Luxaciones carpianas — emergencia
- Reducción urgente: la luxación del semilunar es una emergencia. Se intenta la reducción cerrada con tracción y manipulación (maniobra de Tavernier).
- Estabilización quirúrgica: si la reducción es inestable o la luxación irreductible, se requiere fijación percutánea con agujas de Kirschner y/o reparación ligamentosa.
7. Complicaciones
7.1 Nerviosas
- Lesión temprana: el nervio mediano está particularmente en riesgo en las FEDR desplazadas, pudiendo ocurrir inmediatamente o en las primeras horas.
- Lesión tardía: el síndrome del túnel carpiano es la compresión nerviosa más frecuente, a menudo secundaria a fracturas de radio distal.
7.2 Tendinosas
Rotura tendinosa tardía: la más frecuente es la rotura del extensor pollicis longus (extensor largo del pulgar), complicación tardía conocida tras la fractura de radio distal — por rozamiento sobre el tubérculo de Lister o compromiso vascular del tendón. El paciente pierde la extensión de la interfalángica del pulgar semanas después de una fractura que "iba bien".
7.3 Vasculares y otras
| Complicación | Detalle |
|---|---|
| Compromiso vascular | Poco frecuente, pero las luxaciones graves o fracturas con gran desplazamiento pueden comprometerlo. Es prioritario comprobar el estado vascular y nervioso de la mano |
| Síndrome compartimental | Raro en la muñeca, pero debe descartarse en lesiones de alta energía o con gran hematoma |
| Necrosis avascular | Del polo proximal del escafoides o del semilunar (enfermedad de Kienböck), por interrupción vascular. Diagnóstico por ausencia de captación de gadolinio en la RM |
| SDRC tipo I (distrofia simpaticorrefleja, Sudeck) | Complicación tardía favorecida por la inmovilización prolongada o la tracción excesiva con fijador externo. Cursa con tumefacción, piel brillante y eritematosa e hipersensibilidad difusa (Parte II.2) |
8. Diagnósticos diferenciales
| Entidad | Rasgo distintivo |
|---|---|
| Síndrome del túnel carpiano | Compresión del mediano, frecuente tras FEDR. Clínica predominantemente nocturna, con parestesias en los dedos 1.º, 2.º, 3.º y lado radial del 4.º |
| Síndrome del canal de Guyon | Compresión del nervio cubital en la muñeca; puede ser causada por fracturas del carpo |
| Tenosinovitis de De Quervain | Inflamación de la vaina del abductor largo y extensor corto del pulgar. Diferencial de la queiralgia parestésica. Maniobra de Finkelstein |
| Rizartrosis | Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana — "mano en escuadra" |
| Enfermedad de Kienböck | Necrosis avascular del semilunar: dolor a la palpación sobre el semilunar y crepitación |
9. Casos clínicos
Caso 1. Un joven de 22 años cae jugando al fútbol apoyando la mano en hiperextensión. Consulta por dolor en el lado radial de la muñeca. Duele al presionar el fondo de la tabaquera anatómica y a la compresión axial del pulgar. La radiografía AP y lateral es informada como normal. Se le da alta con analgésicos y control por consultorio "si sigue con dolor".
¿Qué está mal?
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Se dio de alta sin inmovilizar una sospecha de fractura de escafoides, que es la fractura más frecuente de los huesos del carpo.
Todos los elementos clínicos están presentes: el mecanismo típico (caída sobre la mano con la muñeca en hiperextensión >95° y desviación radial), la hipersensibilidad en la tabaquera anatómica, y sobre todo el dolor a la compresión axial de los radios, que el texto señala como la prueba más fiable.
La radiografía normal no descarta nada: hay un 16% de falsos negativos. Además, faltaron las "4 proyecciones de escafoides", que son las que corresponden ante dolor en la tabaquera e incluyen la desviación cubital.
Conducta correcta: inmovilizar y repetir el estudio en 2 semanas, o bien realizar RM, que es la técnica de elección para fracturas ocultas y permite además valorar el estado vascular del polo proximal.
Por qué importa tanto: el polo proximal del escafoides depende de una vascularización intraósea que se interrumpe con el trazo, de modo que la fractura no diagnosticada evoluciona a seudoartrosis y necrosis avascular. El texto es explícito: el tratamiento precoz minimiza el riesgo de seudoartrosis. Si se confirma y es desplazada (>1 mm) o proximal —inestable según Herbert—, corresponde reducción y osteosíntesis con tornillo de Herbert.
Caso 2. Una mujer de 62 años cae en la vereda apoyando la mano en extensión. La muñeca presenta una deformidad en "dorso de tenedor". Se reduce y se enyesa. A las 10 semanas —el yeso se retiró recién a la novena— consulta porque no puede levantar el pulgar y porque la mano y los dedos están hinchados, con la piel brillante y muy dolorosos al roce.
¿Cuántas complicaciones hay?
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La lesión inicial es una fractura de Colles: extraarticular con desplazamiento dorso-radial y deformidad en "dorso de tenedor", por caída con la muñeca en dorsiflexión, en una mujer de 40-60 años con perfil osteoporótico por traumatismo de baja energía. Y hay dos complicaciones:
1. Rotura del extensor largo del pulgar (extensor pollicis longus). Es la rotura tendinosa tardía más frecuente tras la fractura de radio distal, y explica exactamente lo que la paciente refiere: no puede extender el pulgar. Ocurre semanas después, en fracturas que venían evolucionando bien, por rozamiento del tendón sobre el foco/tubérculo de Lister y compromiso de su vascularización. El tratamiento es quirúrgico (transferencia tendinosa, habitualmente del extensor propio del índice), porque los extremos están deshilachados y no se pueden suturar.
2. Síndrome de dolor regional complejo tipo I (enfermedad de Sudeck / distrofia simpaticorrefleja). La tríada está completa: tumefacción del carpo, mano y dedos, con piel brillante y eritematosa e hipersensibilidad difusa, apareciendo secundaria a una fractura de Colles. Y hay un factor favorecedor identificable en el caso: el exceso de tiempo de inmovilización —más de 8 semanas— es una de las causas más importantes de SDRC tipo I, junto con la distracción exagerada con fijador externo. Esta paciente estuvo enyesada nueve semanas.
Conducta: fisiokinesioterapia intensiva y precoz, control del dolor, y evaluación quirúrgica del tendón. La lección preventiva es doble: no prolongar la inmovilización y controlar activamente la extensión del pulgar en los controles posteriores a toda fractura de radio distal.
10. Puntos clave
- FEDR = la fractura más frecuente de la extremidad superior, 15% de todas las fracturas. Escafoides = la más frecuente del carpo, propensa a seudoartrosis y necrosis por su mala vascularización.
- Bimodal: baja energía en mujeres de 40-60 años osteoporóticas (Pouteau-Colles) y alta energía en jóvenes.
- Mecanismos: Colles = dorsiflexión · Smith/Goyrand = flexión · escafoides = hiperextensión >95° + desviación radial >10° · luxaciones = hiperextensión/alta energía.
- Colles: extraarticular, desplazamiento dorso-radial, "dorso de tenedor". Smith: extraarticular, desplazamiento volar, "pala de jardinero". Barton: fractura-luxación intraarticular por cizallamiento.
- AO segmento 23: A extraarticular, B intraarticular parcial, C intraarticular completa. Frykman: 8 grupos según radiocubital, radiocarpiana y estiloides cubital.
- Russe (escafoides, por el trazo): oblicuo horizontal, transversal y vertical oblicuo, el más inestable. Herbert (por estabilidad): inestables las del polo proximal, las asociadas a luxación perilunar y las con desplazamiento >1 mm.
- Luxaciones del carpo: arco menor (puramente ligamentosas) vs. arco mayor (con fracturas carpianas). Mayfield: del fracaso escafolunar (I) a la luxación rotatoria del semilunar (IV).
- Clínica: FEDR con deformidad típica y comprobación obligatoria del nervio mediano. Escafoides: tabaquera anatómica dolorosa y, la prueba más fiable, el dolor a la compresión axial de los radios 1.º y 2.º.
- Radiografía AP + lateral; ante dolor en la tabaquera, "4 proyecciones de escafoides". En las luxaciones, la lateral evalúa la relación semilunar-hueso grande.
- 16% de falsos negativos en el escafoides: inmovilizar y repetir a las 2 semanas. RM = técnica de elección para fracturas ocultas, seudoartrosis, estado vascular del polo proximal, ligamentos (fibrocartílago triangular, escafolunar) y Kienböck.
- FEDR quirúrgica si desplazamiento >5 mm, angulación >10° o escalón articular >2 mm. Elección: RAFI con placa volar bloqueada; fijador externo por ligamentotaxis en conminutas.
- Escafoides desplazado o inestable: osteosíntesis con tornillo de Herbert. El tratamiento precoz minimiza la seudoartrosis.
- La luxación del semilunar es una emergencia: reducción cerrada urgente con maniobra de Tavernier; si es inestable o irreductible, agujas de Kirschner y reparación ligamentosa.
- Complicaciones: lesión temprana del mediano en FEDR desplazadas; túnel carpiano como secuela tardía; rotura del extensor largo del pulgar como rotura tendinosa tardía más frecuente; necrosis avascular del polo proximal del escafoides o del semilunar (Kienböck, sin captación de gadolinio en RM); y SDRC tipo I por inmovilización >8 semanas o tracción excesiva.