1. Concepto
Las fracturas del acetábulo comprenden menos del 5% de todas las fracturas. El objetivo principal de su tratamiento es conseguir la reducción anatómica, una osteosíntesis estable y la movilidad temprana, para obtener un buen funcionamiento a largo plazo de la articulación de la cadera — a diferencia de las fracturas de pelvis, que en su mayoría pueden tratarse de forma conservadora.
2. Anatomía: las dos columnas
El acetábulo es la parte de la pelvis que compromete la articulación coxofemoral. Tiene estructura de Y invertida y es una depresión en forma de copa en la parte medioexterna de la pelvis. Está contenido por dos columnas:
| Columna | Recorrido |
|---|---|
| Anterior | Estructura ósea del ilíaco que se proyecta superior y anterior hacia el acetábulo, y termina en la rama iliopubiana |
| Posterior | Se extiende desde el tercio superior de la columna anterior hasta alcanzar el isquion |
El acetábulo presenta además una pared anterior y una pared posterior, que forman su techo y su fondo, adaptándose a la forma de la cabeza femoral.
Columna no es lo mismo que pared, y esa distinción organiza toda la clasificación. Las columnas son los dos pilares óseos que sostienen el acetábulo y lo conectan con el resto de la pelvis y con el sacro: son estructuras de carga. Las paredes son las porciones articulares que contienen a la cabeza femoral: son estructuras de contención.
De ahí que una fractura de pared posterior produzca inestabilidad (la cabeza se luxa hacia atrás) sin comprometer la transmisión de cargas, mientras que una fractura de columna desconecta el acetábulo de la pelvis y compromete la carga. Las combinadas hacen las dos cosas. Reconocer esto en la radiografía es lo que permite anticipar si el paciente va a tener una cadera inestable, una cadera que no puede cargar peso, o ambas.
3. Etiología y mecanismo
Se producen por traumatismos de alta energía cinética. La fractura ocurre por el impacto de la cabeza femoral sobre el acetábulo, transmitiendo la fuerza de un golpe. Lo más frecuente son los accidentes de tránsito.
Lesiones asociadas: debido a la magnitud de la fuerza necesaria, se producen múltiples lesiones asociadas en el 50 al 75% de los pacientes, con tasas de mortalidad elevadas — hasta el 40% en politraumatizados.
| Mecanismo | Cómo se transmite la fuerza |
|---|---|
| Impacto directo sobre el trocánter mayor | Si el golpe actúa sobre el trocánter con la rodilla en flexión |
| Impacto axial a través del fémur | Si el golpe actúa sobre el pie con la rodilla en extensión |
| Luxación posterior | Accidentes automovilísticos — traumatismo del salpicadero (dashboard injury): impacto anteroposterior con la cadera y la rodilla en flexión. Esta posición es muy inestable, porque los ligamentos anteriores están distendidos, y el impacto provoca la luxación posterior de la cadera con o sin fractura de la pared posterior |
| Luxación central | Fracturas acetabulares de las dos columnas con protrusión de la cadera hacia la pelvis |
4. Clasificación de Judet y Letournel (1981)
Refleja la complejidad de la estructura acetabular: dos columnas (anterior y posterior) y dos paredes (anterior y posterior). Divide las fracturas en 10 tipos: cinco básicos (simples) y cinco combinados (complejos).
| Básicos (simples) | Combinados (complejos) |
|---|---|
| 1. Pared posterior | 6. Columna y pared posterior |
| 2. Columna posterior | 7. Transversa y pared posterior |
| 3. Pared anterior | 8. Fractura en T |
| 4. Columna anterior | 9. Columna anterior con hemitransversa posterior |
| 5. Transversa | 10. Dos columnas |
5. Clínica
Las fracturas acetabulares agudas se consideran una emergencia traumatológica si están asociadas a una luxación.
- Politraumatizado: diagnóstico inmediato en el paciente con shock o inconsciente, mediante el examen radiológico de urgencia.
- Fractura-luxación: dolor e impotencia funcional. La postura de la extremidad depende del tipo de luxación:
- Posterior: típicamente en flexión, rotación interna y aducción.
- Anterior: en flexión, rotación externa y abducción.
Es importante explorar el nervio ciático antes y después de la reducción de una luxación. El ciático transcurre por el surco isquiotrocantéreo, justo por detrás del acetábulo, y la cabeza femoral luxada hacia atrás lo comprime o lo estira directamente. Se explora la dorsiflexión del pie y del hallux (rama peronea, la más vulnerable) y la sensibilidad del dorso del pie. Documentarlo por escrito antes y después es obligatorio: un déficit descubierto tras la reducción, sin registro previo, es indistinguible de una lesión iatrogénica.
6. Evaluación radiológica
| Proyección | Cómo se obtiene | Qué muestra |
|---|---|---|
| AP de pelvis | Estándar | Muestra incongruencia o discontinuidad de la línea de Shenton en caso de luxación |
| Oblicua alar (ilíaca) | Rotada 45° hacia afuera | Columna posterior y pared anterior |
| Oblicua obturatriz | Rotada 45° hacia adentro | Columna anterior y pared posterior |
Las dos oblicuas de Judet muestran lo "cruzado", y por eso se confunden. La regla es contraintuitiva pero se memoriza así: cada oblicua muestra la columna del lado opuesto a su nombre y la pared del mismo lado.
- Alar (ilíaca), rotando el paciente 45° hacia afuera → se despliega el ala ilíaca → columna POSTERIOR + pared ANTERIOR.
- Obturatriz, rotando 45° hacia adentro → se despliega el agujero obturador → columna ANTERIOR + pared POSTERIOR.
La obturatriz es la clave práctica de la fractura-luxación posterior, porque muestra la pared posterior — el fragmento que determina la inestabilidad.
TC: método de elección para el diagnóstico y la planificación de las fracturas acetabulares.
- Permite definir la extensión y el patrón de la lesión.
- Es útil para corroborar la localización y el origen de los fragmentos, la existencia de fragmentos intraarticulares —que causan una reducción incongruente— y la impactación ósea.
Se debe diferenciar entre luxación simple y fractura-luxación, y descartar la presencia de fracturas asociadas del cuello femoral.
7. Tratamiento
7.1 Urgencia: reducción de la luxación
Toda fractura con desplazamiento acompañada de luxación de la cabeza femoral es una emergencia médica. La reducción debe ser inmediata para disminuir las posibilidades de necrosis de la cabeza femoral, ya que la incidencia de necrosis avascular aumenta con el tiempo transcurrido, especialmente si es mayor de 6 a 12 horas.
Si la reducción cerrada no es posible o está contraindicada —como en la fractura asociada del cuello femoral, donde la maniobra completaría el desplazamiento y destruiría la vascularización residual— se debe realizar una reducción abierta urgentemente.
7.2 Tratamiento definitivo
Las fracturas acetabulares desplazadas requieren cirugía para lograr una reducción anatómica y una estabilización con osteosíntesis. El objetivo quirúrgico es reducción anatómica, fijación estable y movilidad temprana, mediante placas y tornillos especialmente diseñados. El abordaje —anterior, posterior o combinado— depende del patrón de la fractura.
7.3 Indicaciones de manejo NO quirúrgico
- Desplazamiento menor de 2 mm.
- Fracturas de la columna anterior distal.
- Fracturas transversales distales.
- Fracturas de doble columna sin desplazamiento importante de la columna posterior.
El umbral de 2 mm no es arbitrario: por debajo de ese escalón, el cartílago articular tolera la incongruencia; por encima, la carga se concentra en un borde y la artrosis postraumática es cuestión de tiempo.
7.4 Manejo posoperatorio
Movilización precoz y descarga durante 6 a 12 semanas. Se administra indometacina para prevenir la osificación heterotópica.
8. Complicaciones
| Complicación | Detalle |
|---|---|
| Artrosis postraumática | La complicación más frecuente a largo plazo, por pérdida de la congruencia articular |
| Necrosis avascular de la cabeza femoral | Se relaciona con la intensidad del traumatismo y el tiempo transcurrido hasta la reducción (ver Parte IV.1) |
| Lesión nerviosa | Del nervio ciático poplíteo externo, la más frecuente; en general se recupera espontáneamente. También puede ser iatrogénica |
| Infección | Del tratamiento quirúrgico |
| Osificación heterotópica | Formación de hueso en las partes blandas periarticulares; se previene con indometacina |
Indicaciones quirúrgicas adicionales vinculadas a la fractura-luxación: inestabilidad, incongruencia articular (gap articular mayor de 2 mm) o presencia de cuerpos óseos intraarticulares detectados por TC. Las fracturas de la cabeza femoral tipo I de Pipkin, si son estables, pueden tratarse de forma no quirúrgica, pero la mayoría de las fracturas asociadas requieren intervención. La artroscopia de cadera puede utilizarse para la extirpación de fragmentos intraarticulares libres.
9. Casos clínicos
Caso 1. Un hombre de 31 años, acompañante en un auto, sufre un choque frontal. Llega con dolor intenso en la cadera derecha, que mantiene en flexión, aducción y rotación interna, acortada. La radiografía AP muestra la cabeza femoral por fuera del cotilo y discontinuidad de la línea de Shenton. Está hemodinámicamente estable. Es fin de semana y el equipo de cadera atiende el lunes.
¿Se puede esperar?
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No. Es una fractura-luxación posterior de cadera y constituye una emergencia médica.
El mecanismo es el clásico traumatismo del salpicadero: impacto anteroposterior con cadera y rodilla en flexión, posición muy inestable porque los ligamentos anteriores están distendidos, y que provoca la luxación posterior con o sin fractura de la pared posterior. La actitud en flexión, rotación interna y aducción es la postura típica de la luxación posterior (la anterior sería flexión, rotación externa y abducción).
Por qué no se puede esperar: la reducción debe ser inmediata para disminuir las posibilidades de necrosis de la cabeza femoral, ya que la incidencia de necrosis avascular aumenta con el tiempo transcurrido, especialmente si es mayor de 6 a 12 horas. El reloj corre desde el accidente, no desde el ingreso.
Conducta:
- Explorar el nervio ciático ANTES de reducir —dorsiflexión del pie y del hallux, sensibilidad del dorso— y documentarlo por escrito.
- Reducción cerrada urgente bajo anestesia. Si no es posible, o si hay fractura asociada del cuello femoral —que hay que descartar activamente, porque contraindica la maniobra cerrada—, reducción abierta urgente.
- Reexplorar el ciático tras la reducción.
- TC post-reducción: es el método de elección para el diagnóstico y la planificación, y acá busca específicamente fragmentos intraarticulares —que producen una reducción incongruente—, impactación ósea y el patrón de la pared posterior. Completar con las oblicuas de Judet, sobre todo la obturatriz, que muestra la pared posterior.
El tratamiento definitivo —reducción anatómica con placas y tornillos por abordaje posterior— se programa después, pero la reducción de la luxación no se programa: se hace ahora.
Caso 2. Una mujer de 58 años sufre una caída de altura. La TC informa una fractura acetabular de la columna anterior distal, con un desplazamiento máximo de 1,5 mm y sin fragmentos intraarticulares. La cadera está congruente y estable. Se plantea cirugía "para dejarlo perfecto".
¿Corresponde operar?
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No. La paciente cumple dos de las cuatro indicaciones de manejo no quirúrgico:
- Desplazamiento menor de 2 mm (tiene 1,5 mm).
- Fractura de la columna anterior distal.
(Las otras dos son las fracturas transversales distales y las de doble columna sin desplazamiento importante de la columna posterior.)
El umbral de 2 mm tiene fundamento biomecánico: por debajo de ese escalón el cartílago articular tolera la incongruencia y distribuye la carga; por encima, la presión se concentra en un borde y se desencadena la artrosis postraumática, que es justamente la complicación más frecuente a largo plazo de estas fracturas. Operar una fractura ya congruente no mejora ese pronóstico, y en cambio expone a las complicaciones del tratamiento quirúrgico: infección, parálisis nerviosa iatrogénica y osificación heterotópica.
Conducta: tratamiento conservador con descarga y movilización precoz —el objetivo funcional es el mismo que en la cirugía—, con control radiográfico para verificar que no se desplace. Y tromboprofilaxis, dado el reposo y la descarga prolongada.
10. Puntos clave
- <5% de todas las fracturas. Se estudian aparte de la pelvis porque comprometen la articulación coxofemoral: el objetivo es reducción anatómica + osteosíntesis estable + movilidad temprana, no el tratamiento conservador.
- Dos columnas: la anterior termina en la rama iliopubiana; la posterior va del tercio superior de la anterior hasta el isquion. Más pared anterior y posterior (techo y fondo).
- Alta energía, por impacto de la cabeza femoral sobre el acetábulo; lo más frecuente, accidentes de tránsito. Lesiones asociadas en 50-75%; mortalidad hasta 40% en politraumatizados.
- Mecanismos: golpe sobre el trocánter con rodilla flexionada · impacto axial por el pie con rodilla extendida · luxación posterior por traumatismo del salpicadero (cadera y rodilla en flexión) · luxación central con protrusión.
- Judet-Letournel: 10 tipos = 5 simples + 5 complejos. Simples: pared posterior, columna posterior, pared anterior, columna anterior, transversa. Complejos: columna y pared posterior, transversa y pared posterior, en T, columna anterior con hemitransversa posterior, dos columnas.
- Emergencia traumatológica si se asocia a luxación. Postura: posterior = flexión + rotación interna + aducción; anterior = flexión + rotación externa + abducción.
- Explorar el nervio ciático antes y después de la reducción.
- AP de pelvis: discontinuidad de la línea de Shenton. Oblicua alar (45° hacia afuera) = columna posterior + pared anterior. Oblicua obturatriz (45° hacia adentro) = columna anterior + pared posterior.
- TC = método de elección para diagnóstico y planificación: extensión, patrón, origen de los fragmentos, fragmentos intraarticulares (causan reducción incongruente) e impactación. Descartar fractura asociada del cuello femoral.
- Reducción inmediata de la luxación: la necrosis avascular aumenta con el tiempo, sobre todo pasadas las 6-12 horas. Si la cerrada no es posible o está contraindicada (fractura del cuello femoral), reducción abierta urgente.
- No quirúrgico: desplazamiento <2 mm, columna anterior distal, transversales distales, doble columna sin desplazamiento importante de la posterior.
- Quirúrgico si hay inestabilidad, gap articular >2 mm o cuerpos óseos intraarticulares. Posoperatorio: movilización precoz, descarga 6-12 semanas e indometacina para prevenir la osificación heterotópica.
- Complicaciones: artrosis postraumática (la más frecuente a largo plazo), necrosis avascular (ligada al retraso de la reducción), lesión del ciático poplíteo externo (habitualmente reversible), infección y osificación heterotópica.