1. Fracturas de la tibia proximal (meseta tibial)
Las fracturas articulares de la tibia proximal se denominan fracturas de meseta o platillo tibial. Son intraarticulares y, a largo plazo, pueden causar rigidez y degeneración articular precoz (artrosis postraumática).
Anatomía: el platillo tibial interno es cóncavo y soporta aproximadamente el 60% de la carga axial, mientras que el externo es convexo.
1.1 Etiología y epidemiología
- Mecanismo: combinación de varo o valgo forzados con sobrecarga axial.
- Alta energía: más frecuente en jóvenes (caídas de altura, accidentes de tránsito). Baja energía: en pacientes de edad avanzada con hueso osteoporótico.
- Lo más frecuente es la afectación del platillo tibial externo (55-70% de los casos), porque es menos resistente.
- Representan el 1-2% de las fracturas, y alcanzan el 8% en pacientes de edad avanzada. Se asocian a lesiones de partes blandas, ligamentosas y meniscales, así como a síndromes compartimentales y trombosis venosa profunda.
Por qué se rompe el platillo externo si el interno es el que más carga. Parece contradictorio, pero se explica por dos cosas. Primero, la forma: el platillo interno es cóncavo, está hecho para recibir el cóndilo y distribuir la carga en una superficie amplia; el externo es convexo, y el contacto se concentra en un punto. Segundo, el mecanismo: el traumatismo típico de la rodilla —el parachoques del auto contra la cara externa de la pierna, o la caída con valgo forzado— empuja la rodilla hacia valgo, y el valgo comprime el compartimento externo contra el cóndilo femoral lateral.
De ahí la consecuencia clínica: una fractura del platillo interno (Schatzker IV) es rara y grave, porque hace falta un varo forzado de mucha más energía, y por eso se asocia a lesiones ligamentosas, del nervio peroneo o vasculares.
2. Clasificación de Schatzker
| Tipo | Descripción | Notas |
|---|---|---|
| I | Fractura por separación del platillo externo | Hueso joven y denso |
| II | Combinada de separación y hundimiento del platillo externo | La más frecuente en el adulto |
| III | Hundimiento aislado del platillo lateral | Típico de hueso osteoporótico |
| IV | Fractura del platillo interno | Se asocia a lesiones ligamentosas, del nervio peroneo o vasculares (vasos poplíteos) |
| V | Afectación de ambos platillos (bituberositaria) | Alta energía |
| VI | Fractura con disociación metafisodiafisaria | Muy alta energía; asocia daños graves en tejidos blandos, lesiones neurovasculares y riesgo de síndrome compartimental |
3. Clínica de la meseta tibial
- Dolor en la rodilla, importante tumefacción e impotencia funcional marcada.
- Hemartros: la artrocentesis suele mostrar hemartros con remanente lipídico.
- Complicaciones agudas: es muy importante la evaluación neurovascular (pulsos distales, relleno capilar, sensibilidad) y la exploración de los tejidos blandos. Debe descartarse el síndrome compartimental en todos los pacientes.
- Explorar ligamentos y meniscos, por las lesiones asociadas.
El hemartros con remanente lipídico (lipohemartros) es patognomónico de fractura intraarticular. Al puncionar se obtiene sangre con gotas de grasa flotando, que provienen de la médula ósea expuesta por el trazo que atraviesa el hueso esponjoso. Si en la radiografía se deja el haz horizontal, el mismo fenómeno se ve como un nivel líquido-líquido (grasa arriba, sangre abajo) en el fondo de saco suprarrotuliano.
Es decir: lipohemartros = hay fractura, aunque no se vea el trazo. En una rodilla postraumática con radiografía dudosa, ese hallazgo obliga a pedir TC.
4. Diagnóstico
- Radiografía simple: proyecciones AP y lateral de rodilla. Las oblicuas pueden ser necesarias si la lesión está oculta.
- TC: permite detectar fracturas ocultas, determinar el tamaño de los fragmentos y medir el hundimiento articular, y clasificar la fractura y planificar la cirugía.
- RM: para lesiones ligamentosas y meniscales asociadas, aunque no se realiza de rutina.
- Angiografía: ante sospecha de lesión vascular — ausencia de pulsos distales o índice tobillo-brazo <0,9.
5. Tratamiento de la meseta tibial
El objetivo es recuperar la función articular, evitar la rigidez y el dolor postraumático. Se requiere una reducción adecuada de los fragmentos articulares y una fijación estable para permitir la movilización precoz.
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Urgencia | Descartar síndrome compartimental y lesión vascular — ambos requieren intervención urgente (fasciotomías o revascularización). Las fracturas abiertas son una urgencia quirúrgica y se estabilizan con fijador externo |
| Conservador | Fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo (<4-10 mm de hundimiento según la bibliografía), estables, o pacientes con graves contraindicaciones quirúrgicas u osteoporosis importante. Obliga a inmovilización prolongada (8-12 semanas) con riesgo de rigidez |
| Quirúrgico | Indicado ante inestabilidad, fractura abierta, síndrome compartimental, lesión vascular, fracturas desplazadas (>10 mm en general, o >2 mm en pacientes jóvenes) o desalineación axial. Técnica: tornillos canulados o placa atornillada |
| Artroscopia | Se aconseja en Schatzker I y III para asistir la reducción articular |
| Fijador externo híbrido | Schatzker V y VI (conminutas graves) o cuando hay gran lesión de partes blandas que contraindica el uso de placas |
6. Fracturas diafisarias de tibia y peroné
Afectan el segmento medio (diáfisis) de la tibia y el peroné. La tibia es el hueso destinado a soportar la carga axial del peso corporal.
6.1 Etiología y epidemiología
- Se asocian frecuentemente a traumatismos de alta energía: accidentes de tránsito y atropellos son las causas más comunes.
- También por baja energía: las "fracturas de los primeros pasos" (toddler fracture) en niños pequeños entre 9 meses y 3 años, que son espiroideas por mecanismo torsional.
- Son las fracturas de huesos largos más frecuentes.
Las tres características anatómicas que definen toda la patología de la tibia:
- Riesgo de exposición: la tibia tiene una cara anterointerna subcutánea, lo que la hace propensa a fracturas expuestas. Un 25% de las fracturas diafisarias de tibia son abiertas (Parte VI.2).
- Vascularización precaria, sobre todo en la mitad distal, lo que incrementa el riesgo de complicaciones en la consolidación. El riesgo de seudoartrosis es del 3-4%, más frecuente en las fracturas del tercio medio por la mala vascularización, y en las abiertas hasta un 30% en Gustilo IIIC.
- Aponeurosis estancas: las fracturas diafisarias de tibia son la causa más frecuente de síndrome compartimental agudo (Parte VI.3).
6.2 Clasificación
- Abiertas: Gustilo-Anderson.
- Cerradas: Tscherne y Oestern, según la intensidad de la lesión de partes blandas.
- Morfología del trazo: transversal, oblicuo, espiroideo, en cuña o complejo. También se usa la clasificación AO (42-: A simples, B en cuña, C complejas).
6.3 Clínica y diagnóstico
- Dolor e impotencia funcional franca, con deformidad y tumefacción.
- El examen neurovascular es imprescindible.
- Radiografía: par radiológico (frente y perfil) de la pierna, incluyendo tibia y peroné.
- Síndrome compartimental: la clínica es fundamental para la sospecha. La medición de la presión intracompartimental —>30-40 mm Hg, o >30 mm Hg por encima de la presión diastólica— confirma el diagnóstico y justifica la fasciotomía urgente.
6.4 Tratamiento
El objetivo es lograr la consolidación, restaurar la función y conseguir una correcta alineación, sin acortamiento ni defecto rotacional.
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Urgencia (fractura abierta) | Profilaxis antitetánica, antibioticoterapia (cefazolina + gentamicina en Gustilo II/III), irrigación abundante y estabilización provisional con fijador externo |
| Elección en el adulto | Enclavado endomedular rígido, fresado y acerrojado. Permite estabilizar a cielo cerrado, conservando las condiciones biológicas favorables y controlando el acortamiento y la estabilidad rotatoria. Es el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas diafisarias, estables o inestables |
| Elección en niños | La mayoría son de resolución incruenta (ortopédica), con yeso cruropédico (bota alta) durante 4 a 8 semanas |
| Fijación externa | Indicación absoluta en fracturas expuestas con importante lesión de partes blandas (Gustilo IIIB o C). También como control de daños en politraumatizados |
| Tratamiento secuencial | Existe controversia entre fijador externo y enclavado. Algunos protocolos indican FE seguido de clavo endomedular definitivo para minimizar las tasas de infección |
El equilibrio de la tibia. El propio texto de cátedra lo resume así: el tratamiento de la fractura diafisaria de tibia, especialmente debido a su alta tasa de exposición y pobre vascularización, es un ejercicio de equilibrio. El cirujano debe buscar una estabilidad mecánica —generalmente con el clavo intramedular— mientras lucha por preservar la precaria biología del hueso, sabiendo que el error más costoso (infección o seudoartrosis) tiene alta probabilidad de aparecer si las partes blandas no se manejan con extremo cuidado.
Es la síntesis de todo lo visto en Parte I.2: mecánica y biología no son independientes, y el implante ideal es el que da estabilidad sin desvascularizar.
7. Casos clínicos
Caso 1. Un peatón de 42 años es embestido por un auto que lo golpea en la cara externa de la rodilla derecha. Consulta por dolor y gran tumefacción de la rodilla. La punción articular obtiene sangre con gotas de grasa. La radiografía AP y lateral muestra un trazo dudoso en la región lateral de la tibia proximal.
¿Qué significa el líquido obtenido y cómo se sigue?
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La sangre con gotas de grasa es un hemartros con remanente lipídico (lipohemartros), y es prácticamente patognomónico de fractura intraarticular: la grasa proviene de la médula ósea expuesta por un trazo que atravesó el hueso esponjoso. Es decir, hay fractura aunque el trazo se vea dudoso.
El mecanismo encaja perfectamente: golpe sobre la cara externa de la rodilla = valgo forzado con sobrecarga axial, que produce fractura del platillo tibial externo — el más frecuentemente afectado (55-70%) por ser convexo y menos resistente.
Cómo se sigue:
- Agregar proyecciones oblicuas, que están indicadas cuando la lesión está oculta.
- TC, que es lo que corresponde: detecta fracturas ocultas, determina el tamaño de los fragmentos, mide el hundimiento articular y permite clasificar y planificar la cirugía. La medida del hundimiento es la que decide entre conservador y quirúrgico.
- Evaluación neurovascular (pulsos, relleno, sensibilidad) y descartar síndrome compartimental en todos los pacientes. Ausencia de pulsos o índice tobillo-brazo <0,9 → angiografía.
- Explorar ligamentos y meniscos; la RM se reserva para eso, sin ser de rutina.
Conducta según la TC: si el hundimiento es <4-10 mm y la fractura es estable, tratamiento conservador con inmovilización 8-12 semanas —asumiendo riesgo de rigidez—. Si está desplazada >10 mm (o >2 mm si fuera un paciente joven de alta demanda), hay inestabilidad o desalineación axial: cirugía con tornillos canulados o placa atornillada, eventualmente asistida por artroscopia si es un Schatzker I o III.
Caso 2. Un motociclista de 30 años sufre una fractura diafisaria del tercio medio de tibia y peroné, cerrada. Se realiza enclavado endomedular acerrojado. A las 6 horas del posoperatorio refiere dolor intenso creciente que no cede con morfina; la pierna está tensa y le duele mucho al extenderle pasivamente los dedos del pie. Los pulsos pedio y tibial posterior son normales.
¿Cuál es el diagnóstico y qué se hace?
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Síndrome compartimental agudo de la pierna, y hay que llevarlo a fasciotomía urgente.
El escenario es el más típico que existe: las fracturas diafisarias de tibia son la causa más frecuente de síndrome compartimental agudo, por las aponeurosis estancas de la pierna, que no permiten que el edema se expanda.
Los signos clave están todos presentes: dolor desproporcionado que no cede con analgésicos ni opiáceos, dolor al estiramiento pasivo de los dedos y tensión del compartimento. Y el dato que más engaña: los pulsos normales no descartan nada, porque lo que se colapsa es la perfusión capilar, no las arterias principales (Parte VI.3).
El diagnóstico es clínico y con esta presentación alcanza para operar. Si hubiera dudas —o si el paciente estuviera sedado o no cooperativo—, se mide la presión intracompartimental: >30-40 mm Hg, o >30 mm Hg por encima de la presión diastólica, confirma el diagnóstico y justifica la fasciotomía urgente.
Conducta: retirar todo vendaje constrictivo y realizar fasciotomía amplia de los cuatro compartimentos de la pierna —anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo, que es el que más se olvida—, dejando las heridas abiertas para cierre diferido. El reloj es el del capítulo VI.3: a las 4 horas los cambios musculares son definitivos.
8. Puntos clave
- Meseta tibial: fracturas intraarticulares que causan rigidez y artrosis postraumática. El platillo interno es cóncavo y soporta el 60% de la carga; el externo es convexo y se afecta en el 55-70% por ser menos resistente.
- Mecanismo: varo o valgo forzado + sobrecarga axial. 1-2% de las fracturas; 8% en edad avanzada. Se asocian a lesiones ligamentosas, meniscales, síndrome compartimental y TVP.
- Schatzker: I separación externa · II separación + hundimiento externo · III hundimiento aislado lateral (osteoporótico) · IV platillo interno, con lesiones ligamentosas, del peroneo o vasculares · V ambos platillos · VI disociación metafisodiafisaria, muy alta energía.
- Hemartros con remanente lipídico en la artrocentesis = fractura intraarticular. Descartar síndrome compartimental en todos los pacientes.
- Radiografía AP y lateral (+ oblicuas si está oculta); TC para fracturas ocultas, tamaño de fragmentos, medición del hundimiento y planificación; RM para ligamentos y meniscos (no de rutina); angiografía si faltan pulsos o el índice tobillo-brazo es <0,9.
- Meseta: conservador si <4-10 mm de hundimiento (con 8-12 semanas de inmovilización y riesgo de rigidez); quirúrgico si hay inestabilidad, apertura, síndrome compartimental, lesión vascular, desplazamiento >10 mm (o >2 mm en jóvenes) o desalineación axial. Artroscopia en Schatzker I y III; fijador externo híbrido en V y VI.
- Las fracturas diafisarias de tibia son las fracturas de huesos largos más frecuentes. En niños de 9 meses a 3 años, la toddler fracture espiroidea por torsión.
- Cara anterointerna subcutánea → 25% de las diafisarias de tibia son abiertas. Vascularización precaria (peor en la mitad distal) → seudoartrosis 3-4%, más en el tercio medio y hasta 30% en Gustilo IIIC. Aponeurosis estancas → causa más frecuente de síndrome compartimental agudo.
- Abiertas por Gustilo-Anderson; cerradas por Tscherne-Oestern; morfología por AO (A/B/C).
- Radiografía: par radiológico de la pierna. Presión intracompartimental >30-40 mm Hg o >30 sobre la diastólica → fasciotomía urgente.
- Fractura abierta: antitetánica + cefazolina y gentamicina (Gustilo II/III) + irrigación abundante + fijador externo provisional.
- Enclavado endomedular rígido, fresado y acerrojado = tratamiento de elección en el adulto, estable o inestable: estabiliza a cielo cerrado, preserva la biología y controla acortamiento y rotación. Niños: yeso cruropédico 4-8 semanas. Fijador externo: indicación absoluta en Gustilo IIIB-C y control de daños; el tratamiento secuencial (FE → clavo) busca minimizar infecciones.