Casos clínicos integrados

El primer paso ya está hecho: examinar la cadera ante una gonalgia. La cadera está inervada por el nervio obturador y produce gonalgia refleja (Parte IV.2).

Diagnósticos por edad (3-10 años):

1. Enfermedad de Perthes — el más probable: dolor, alteración de la movilidad y claudicación en un niño totalmente normal, varón (4-6:1), en el pico de 4-8 años, con 3 semanas de evolución y bloqueo de la rotación interna, que es el signo más precoz, más limitación de la abducción.
2. Sinovitis transitoria: más aguda, autolimitada en 10-15 días, con antecedente de infección respiratoria alta y dolor inflamatorio.
3. Artritis séptica: descartada clínicamente por la ausencia de fiebre y el buen estado general, pero nunca se descarta por edad.

Por qué la radiografía normal no cierra el caso: en el Perthes la radiología es negativa durante los primeros 15-30 días (Parte IV.4). Corresponde gammagrafía con Tc-99 —zona fría avascular— o RM, y ecografía, que distingue el Perthes inicial de la sinovitis transitoria por la hipertrofia del cartílago, su signo patognomónico. Examen abdominal obligatorio para descartar apendicitis o absceso del psoas.

Se opera. Es un síndrome compartimental agudo y el diagnóstico es clínico: dolor desproporcionado que no cede con opiáceos + dolor al estiramiento pasivo + compartimento tenso (Parte VI.3).

Los pulsos presentes no descartan nada: lo que se colapsa es la perfusión capilar, no la arteria. Esperar la ausencia de pulso es esperar la secuela.

El escenario es el más típico que existe: las fracturas diafisarias de tibia son la causa más frecuente de síndrome compartimental agudo, por las aponeurosis estancas de la pierna (Parte VIII.5).

Detalle fino: si se midiera, hay que usar la presión diferencial. Con una diastólica de 55, una presión intracompartimental de 30 mm Hg deja una delta de 25 — ya por debajo del umbral de 30. El paciente hipotenso se descompensa antes.

Conducta: fasciotomía amplia de los cuatro compartimentos, sin olvidar el posterior profundo, heridas abiertas. A las 4 horas los cambios musculares son definitivos y ya pasaron 8.

Es una epifisiólisis de cadera (ECF), con el signo de Drehmann positivo — la flexión pasiva se acompaña de rotación externa (Parte IV.5).

Falta la proyección axial (Lauenstein o rana) de ambas caderas. El motivo es el mecanismo: la epífisis se desliza hacia atrás y abajo mientras el cuello se desplaza hacia adelante y arriba. Un desplazamiento predominantemente posterior puede ser invisible en la proyección de frente. En la AP hay que buscar el signo de Trethowan: la línea de Klein, trazada sobre el borde superior del cuello, no corta la silueta de la epífisis del lado enfermo.

Por qué ambas caderas: la bilateralidad es del 18 al 50%.

Es estable —camina—, con riesgo de osteonecrosis bajo comparado con el 50% de la inestable. Tratamiento: fijación in situ con tornillo canulado percutáneo, aceptando algún grado de desplazamiento; no se reduce, porque la reducción brusca dispara la necrosis. Pedir función tiroidea por la asociación con hipotiroidismo e hipogonadismo.

Gustilo IIIC. El tamaño de la herida (2 cm) sugeriría un tipo II, pero el subgrupo IIIC se define por la lesión vascular que necesita reparación, independientemente del grado de lesión de las partes blandas (Parte VI.2).

La localización es la esperable: la cara anterointerna de la tibia es subcutánea y 1 de cada 4 fracturas diafisarias de tibia es abierta.

Orden:

1. ATLS; antibióticos precoces —cefalosporina + aminoglucósido por ser tipo III, agregando penicilina si hubo contacto con tierra— y profilaxis antitetánica; cubrir con apósito estéril.
2. Quirófano: desbridamiento, estabilización rápida con fijador externo (indicación clásica de las Gustilo III) y luego reparación vascular — se estabiliza antes de reparar para que la anastomosis no se desgarre.
3. Fasciotomías profilácticas: tras isquemia prolongada, el síndrome compartimental por reperfusión es casi la regla.
4. Calcular MESS. Si la isquemia supera las 6 horas se duplica el puntaje de esa variable; ≥7 puntos indica amputación primaria, siempre con evaluación individual.
5. Nuevo desbridamiento al día siguiente, y 2-3 sesiones antes de la cobertura definitiva.

Prótesis, y lo antes posible.

Es una fractura intracapsular (cervical) desplazada, Garden III-IV. Los vasos retinaculares que ascienden por el cuello dentro de la cápsula están rotos, y la arteria del ligamento redondo no aporta más del 10%: la cabeza está desvascularizada. Es un problema biológico, no mecánico (Parte VIII.3).

En el anciano se opta por el reemplazo protésico de la cabeza femoral, que permite carga inmediata. La osteosíntesis se reserva para el joven, en quien vale la pena arriesgar una necrosis a cambio de conservar la articulación.

El tiempo: el tratamiento es eminentemente quirúrgico y precoz, porque el retraso aumenta la mortalidad y la pérdida funcional. El objetivo primordial es movilizar tempranamente: lo que mata en un anciano no es la fractura sino el decúbito. La anticoagulación se revierte y se opera; no es motivo para postergar indefinidamente.

Detalle semiológico: el dolor moderado no tranquiliza — el dolor no suele ser demasiado intenso en estas fracturas.

Cumple los cuatro criterios de Kocher —fiebre >38,5 °C, imposibilidad de cargar peso, VSG >40, leucocitos >12.000—, con probabilidad de artritis séptica de cadera superior al 90% (Parte V.2).

La posición de máxima capacidad volumétrica —flexión, abducción y rotación externa— es la que adopta una cadera llena a presión.

Orden:

1. Ecografía para confirmar el derrame y guiar la punción.
2. Artrocentesis, el método diagnóstico de elección: se espera líquido turbio/purulento con >50.000 leucocitos/mm³, >90% de neutrófilos y glucosa <40 mg/dL. Gram y cultivo.
3. Hemocultivos (positivos en >50%) antes del antibiótico.
4. Artrotomía urgente — la técnica indicada en la cadera del niño, por ser profunda y de difícil punción repetida.
5. Antibiótico IV empírico anti-S. aureus ≥7 días, luego oral hasta 4-8 semanas.
6. Reposo y luego movilización pasiva asistida. Nunca enyesar.

La urgencia: se pierde el 40% de los glucosaminoglucanos en 48 horas, y en la cadera se agrega el riesgo de necrosis por hipertensión intraarticular.

Se violó la regla de radiografiar siempre la articulación proximal y la distal a la lesión (Parte VI.1), y en el antebrazo específicamente: proyecciones AP y lateral incluyendo codo y muñeca.

La lesión evidente es una fractura de Colles (extraarticular, desplazamiento dorso-radial, "dorso de tenedor", mujer de 40-60 años osteoporótica, caída con la muñeca en dorsiflexión — Parte VII.5).

Qué buscar en el codo: una lesión asociada por el mismo mecanismo de caída sobre la mano — fractura de la cúpula radial (caída con el codo en extensión y antebrazo en pronación, impacto axial contra el capitellum), que es la causa más frecuente en el adulto. En la radiografía lateral, buscar el signo de la almohadilla grasa: una almohadilla posterior visible indica hemartros y por lo tanto fractura intraarticular aunque no se vea el trazo.

También hay que verificar la línea radiocapitelar y palpar todo el antebrazo, y a las 10 semanas de la fractura de radio distal, controlar la extensión del pulgar —la rotura del extensor largo del pulgar es la rotura tendinosa tardía más frecuente— y buscar signos de Sudeck.

Muy mala. Es un síndrome de cola de caballo por extrusión masiva del núcleo pulposo, y es una urgencia quirúrgica (Parte III.1).

Elementos: retención urinaria, anestesia en silla de montar (S2-S4) y el detalle traicionero — la desaparición brusca del dolor radicular. El fragmento migró y dejó de traccionar la raíz L5 para pasar a comprimir masivamente el saco dural. Una ciática que "se cura de golpe" y deja déficit es una alarma.

Conducta: RM de urgencia, sonda vesical, documentar el tono del esfínter por tacto rectal, y exploración y descompresión con premura, porque el pronóstico esfinteriano depende directamente del tiempo hasta la descompresión.

Recordatorio: la médula termina en L2; por debajo están las raíces de la cauda equina.

Es una fractura patológica sobre una metástasis — fractura durante la actividad normal o por traumatismo mínimo (Parte VI.1), con patrón apolillado y márgenes mal definidos, criterios de malignidad (Parte V.3). En la mujer, el 70% de las metástasis óseas provienen de mama.

Lo que NO hay que hacer: enclavar sin estudiar. Si fuera un tumor óseo primario y no una metástasis, el enclavado siembra todo el canal medular con células tumorales y convierte una lesión potencialmente resecable con conservación del miembro en una amputación.

Corresponde:

1. Estadificar: TC de tórax/abdomen, gammagrafía ósea con Tc-99 —estudio de elección para metástasis, salvo mieloma— y laboratorio con fosfatasa alcalina y calcemia (hipercalcemia en lesiones osteolíticas).
2. Biopsia si no hay primario conocido activo, respetando los principios: trayecto corto, longitudinal, dentro del futuro campo de resección, hecha por el equipo que va a operar.
3. Confirmada la metástasis: cirugía paliativa de estabilización con implantes durables (vástagos largos, prótesis cementada), radioterapia posoperatoria para evitar la falla del implante, y bifosfonatos, que inhiben la actividad osteoclástica responsable de la destrucción.

Clavo. Es una seudoartrosis hipertrófica (Parte I.1).

Los dos datos que la definen están en la viñeta: la imagen "en pata de elefante" y la movilidad anómala indolora del foco. La reacción osteogénica exuberante demuestra que la biología está intacta: el hueso intentó consolidar con todas sus fuerzas. Lo que falló es la mecánica — el foco tuvo demasiada movilidad para que ese callo se organizara.

Tratamiento: estabilidad. Clavo endomedular, que además en huesos largos de carga permite carga precoz.

El injerto óseo se reserva para la forma atrófica, con extremos afilados y adelgazados sin reacción, donde el problema es biológico (mala vascularización).

Nota: la tibia tiene vascularización precaria, peor en la mitad distal, con seudoartrosis del 3-4%, más frecuente en el tercio medio (Parte VIII.5).

Ninguno todavía: primero se cierra el anillo.

Es una lesión por compresión anteroposterior en "libro abierto" con diástasis >2,5 cm, signo de inestabilidad rotacional. Es el patrón de mayor riesgo hemodinámico: al abrirse el anillo, cada 2 cm de aumento del diámetro suman 1,5 litros de volumen y el autotaponamiento nunca se alcanza (Parte VIII.1).

Por qué no la angiografía primero: el 80% del sangrado pélvico es venoso, de baja presión (foco de fractura, plexos retroperitoneales) y solo el 10-20% es arterial. La angiografía resuelve ese 10-20% y consume tiempo.

Secuencia:

1. Cincha o sábana doblada a la altura de los TROCÁNTERES MAYORES —no sobre las crestas ilíacas— para limitar el volumen pélvico y favorecer el autotaponamiento. Fijador externo con pines supraacetabulares si persiste.
2. ABC y reanimación con hemoderivados. FAST/eco para decidir si hay indicación de laparotomía: si hay líquido libre abdominal, el cirujano general tiene razón; si no, el sangrado es pélvico.
3. Tacto rectal y vaginal para descartar fractura abierta; buscar sangrado uretral o hematoma escrotal antes de sondar.
4. Si sigue inestable pese a reanimación y estabilización externa: angiografía y embolización; si está in extremis en quirófano, packing pélvico.

Y la advertencia: la prueba de estabilidad pélvica se hace una sola vez, porque repetirla desestabiliza el hematoma.

(a) Rotura del ligamento cruzado anterior. Tres elementos: el mecanismo (rotación con pie fijo, desaceleración), el hemartros precoz —derrame en las primeras horas, hemático, típico del LCA— y el Lachman positivo con tope blando (Parte II.3).

Por qué Lachman y no cajón anterior: el cajón se explora a 80-90° de flexión, y en agudo el dolor y la contractura de los isquiotibiales impiden esa posición y dan falsos negativos. El Lachman se hace a 20-30° y es la maniobra de elección en agudo. Buscar lesiones asociadas (bostezo interno, maniobras meniscales) y reevaluar a los 7-10 días con el dolor calmado.

(b) Gonartrosis, y la radiografía está mal hecha. Cumple todos los criterios clínicos: dolor de rodilla, >50 años, rigidez matutina <30 minutos, crepitación y dolor sobre los márgenes óseos. Factores: mujer posmenopáusica, genu varo —la desalineación más frecuente, que sobrecarga el compartimento medial— (Parte IV.6).

El error: la radiografía se hizo en decúbito. Se requieren proyecciones AP y lateral EN CARGA más axial de rótulas (Merchant) a 30°, porque el pinzamiento mide indirectamente el cartílago y sin peso el espacio se abre y se subestima.

Y el dato que las une: los 30 minutos de rigidez matinal separan la artrosis (<30 min) de la artritis reumatoidea (>1 hora, sin osteofitos, con rarefacción difusa y factor reumatoideo positivo).